Контривен раствор для инъекций 10000 кие/мл ампула 5 мл №5

И Н С Т Р У К Ц И Я

для медицинского применения лекарственного средства

КОНЕЧНЫЙ

(CONTRYVEN)

Состав:

действующее вещество: апротинин;

1 мл раствора содержит: 10000 КИО апротинина;

другие составляющие: натрия хлорид, вода для инъекций.

Лекарственная форма.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная, бесцветная или желтоватый оттенок жидкость.

Фармакотерапевтическая группа.

Ингибиторы протеиназ. Апротинин. Код АТХ В02А В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Апротинин представляет собой молекулу ингибитора протеаз широкого спектра действия, обладает антифибринолитической активностью. Образуя обратимый стехиометрический комплекс фермент-ингибитор, апротинин у человека ингибирует трипсин, плазмин, калликреин в плазме крови и тканях, что приводит к ингибированию фибринолиза.

Кроме того, он ингибирует контактную фазу активации свертывания крови, являющуюся фактором запуска процесса коагуляции и стимуляции фибринолиза.

Апротинин применяется при операциях в условиях искусственного кровообращения, поскольку он ослабляет воспалительные реакции, что приводит к снижению потребности в трансфузии аллогенной крови и снижению кровопотери, а также к уменьшению необходимости повторного исследования средостения по поводу кровотечения.

У пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, частота повышения уровня креатинина в сыворотке крови на 0,5 мг/дл по сравнению с начальным уровнем была достоверно выше у пациентов, получивших полную дозу апротинина по сравнению с группой плацебо. В большинстве случаев послеоперационное нарушение функций почек носило обратимый характер и не являлось серьезным; частота повышения уровня сывороточного креатинина по отношению к исходному уровню на 2 мг/дл и более была одинаковой в группе, получившей полную дозу апротинина, и в группе плацебо.

Фармакокинетика.

После введения апротинин быстро распределяется по всему внеклеточному пространству, сопровождающемся быстрым снижением концентрации апротинина в плазме крови, время полувыведения составляет от 0,3 до 0,7 часа. Позже, в частности через
5 часов после введения наступает терминальная фаза элиминации, при которой время полувыведения составляет от 5 до 10 часов.

Плацента, вероятно, не полностью непроницаема для апротинина, однако пенетрация, по-видимому, происходит крайне медленно.

При операции средние равновесные концентрации препарата в плазме крови у пациентов, получавших апротинин во время операции на сердце, составляли от 175 до 281 КИОД/мл при использовании такой схемы:

2000000 КИОД в качестве первичной дозы внутривенно; 2000000 КИОД в раствор первичного заполнения насоса и 500000 КИОД в час в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение операции. Средняя равновесная концентрация в плазме крови во время операции после введения половины этой дозы составляла от 110 до 164 КИОД/мл.

Данные фармакокинетических исследований апротинина у здоровых добровольцев, у кардиологических пациентов, которым проводилась операция в условиях искусственного кровообращения, и у женщин, которым проводилась гистерэктомия, свидетельствуют о том, что фармакокинетические параметры в диапазоне доз от 50000 КИОД до 200000

Связывание с белками плазмы крови было изучено ex vivo. Около 20% антифибринолитической активности было обусловлено несвязанной формой в безбелковом слое, а 80% препарата находилось в связи с белками сыворотки.

В равновесной фазе объем распределения составлял около 20 литров, а общий клиренс из человеческого организма составлял около 40 мл в минуту.

Апротинин накапливался в почках и в меньшей степени – в хрящевой ткани.

Накопление препарата в почках является результатом связывания апротинина со щеточной каемкой эпителиальных клеток проксимальных канальцев, а также кумуляции в фаголизосомах этих клеток. Кумуляция в хряще обусловлена аффинностью основного апротинина к кислым протеогликанам.

В других органах концентрация препарата в основном не отличалась от содержания в сыворотке крови. Наименьшая концентрация препарата наблюдалась в головном мозге; апротинин практически не поступал в спинномозговую жидкость.

Лишь небольшое количество апротинина проникает через плацентарный барьер. Плацента не может считаться полностью непроницаемой для апротинина, однако скорость пенетрации крайне низка.

Проникновение апротинина в грудное молоко не исследовалось.

Метаболизм, элиминация и экскреция.

Молекула апротинина в почках под действием лизосомальных ферментов расщепляется на более короткие пептиды или аминокислоты. У человека с мочой экскретируется менее 5% введенной дозы апротинина. После введения здоровым добровольцам апротинина с меткой 131I от 25% до 40% указанного вещества выделяются в течение 48 часов с мочой в форме метаболитов. Эти метаболиты не обладали никакой фермент-ингибирующей активностью.

Данных по применению препарата пациентам с терминальной стадией нарушения функции почек еще нет, однако у пациентов с нарушением функций почек не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических изменений или очевидных побочных эффектов. В этой связи специальной коррекции дозы в таких случаях не требуется.

Клинические свойства.

Показания.

Апротинин показан для профилактики с целью снижения послеоперационной кровопотери и потребности в гемотрансфузии у взрослых пациентов, имеющих высокий риск больших кровопотерь при проведении изолированного сердечно-легочного шунтирования (т.е. шунтирование коронарных артерий, которое не комбинируется с другими сердечно-сосудистыми вмешательствами).

Противопоказания.

Гиперчувствительность к действующему веществу (белок крупного рогатого скота), диссеминированное внутрисосудистое свертываемость крови (ДВС-синдром). У пациентов, имеющих антитела IgG, специфические к апротинину, при лечении апротинином наблюдается повышенный риск анафилаксии. В этой связи терапия апротинином таким пациентам противопоказана.

В случае, если проведение тестирования на специфические антитела IgG против апротинина перед началом лечения невозможно, но предполагается, что пациент получал лечение апротинином в течение предыдущих 12 месяцев, введение апротинина противопоказано.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Препарат не следует смешивать с другими лекарственными средствами, в том числе с бета-лактамными антибиотиками (несовместимы). Запрещается введение препарата вместе с содержащими декстран растворами с кортикостероидами, растворами для парентерального питания, содержащими аминокислоты и липиды.

В зависимости от дозы Контривен снижает активность стрептокиназы и урокиназы. Может угнетать активность неспецифической холинэстеразы сыворотки крови. У больных с пониженной активностью неспецифической холинэстеразы при одновременном применении апротинина и суксаметония возможно возникновение апноэ, что обусловлено мышечной релаксацией.

Апротинин ингибирует действие тромболитических препаратов, включая стрептокиназы, урокиназы и альтеплазы (р-ТАП = рекомбинантный тканевый активатор плазиминогена), причем эффект ингибирования зависит от дозы препарата. При необходимости можно разводить в 0,9% растворе хлорида натрия или минимум в 500 мл 5% раствора глюкозы. Препарат, растворенный в глюкозе, следует использовать в пределах 4 часов.

Введение препарата в гепаринизированную кровь увеличивает время свертывания цельной крови.

Особенности применения.

Лечение апротинином может сопровождаться нарушением функций почек, особенно у пациентов, у которых уже есть поражение почек. У пациентов, которым проводилась операция аорто-коронарного шунтирования, было показано, что в группе, получавшей апротинин, наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке крови на 0,5 мг/дл по сравнению с нормальным значением (см. раздел Фармакодинамика). Соответственно перед назначением апротинина пациентам с нарушением функций почек или имеющим риск поражения почек (например, при одновременном лечении аминогликозидами) необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска.

Апротинин следует с осторожностью применять пациентам с атопическим дерматитом, так как могут возникать псевдоаллергические реакции.

При применении апротинина необходима тщательная оценка соотношения пользы и риска, особенно у пациентов, ранее уже применявших апротинин (в том числе фибриновый пломбировочный материал, содержащих апротинин), поскольку у них может развиться аллергическая реакция (см. раздел «Побочные реакции»). Хотя в большинстве случаев анафилаксия развивается после введения разрешенной дозы в течение 12 месяцев, есть отдельные сообщения о случаях, когда анафилактическая реакция возникла при повторной экспозиции через 12 месяцев. При проведении терапии апротинином необходимо иметь средства экстренной помощи для лечения аллергических и анафилактических реакций.

Всем пациентам, получающим лечение апротинином, необходимо сначала ввести тестовую дозу, чтобы оценить наличие склонности к аллергическим реакциям (см. способ применения и дозы). Тестовую дозу следует вводить пациенту в операционной.

Антагонисты H1 и H2 можно вводить за 15 минут до проведения теста с апротинином.

Тестовая доза апротинина для всех пациентов должна составлять 1 миллилитр (10000 КИОД), после чего необходимо наблюдать за пациентом в течение как минимум 10 минут, прежде чем ввести нагрузочную дозу (см. «Способ применения и дозы»).

Однако даже несмотря на отсутствие осложнений в период после введения начальной дозы
1 мл, терапевтическая доза апротинина может вызвать анафилактическую реакцию. В случае, если развивается анафилактическая реакция, инфузию апротинина следует прекратить и принять необходимые экстренные меры.

В связи с возможностью развития реакций гиперчувствительности (см. раздел «Побочные реакции»), перед началом применения препарата необходимо тщательно оценить соотношение пользы и риска у каждого пациента, уже получавшего лечение апротинином (см. раздел «Побочные реакции»).

В случае, если известно, что пациент уже получал или мог получать повторное лечение апротинином, рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Как указано в разделе «Способ применения и дозы», всем пациентам как минимум за 10 минут до введения начальной дозы следует вводить тестовую дозу апротинина в объеме 1 миллилитр (10000 КИОД). Кроме того, за
15 минут до введения тестовой дозы можно ввести антагонист H1 (например клемастин) и антагонист H2 (например, циметидин). При необходимости для лечения аллергической (анафилактической) реакции следует использовать стандартные меры экстренной помощи.

Не следует, однако, забывать о том, что терапевтическая доза может вызвать аллергическую реакцию, даже если пациент хорошо перенес введение первичной 1-милитровой тестовой дозы, не испытав при этом никаких нежелательных симптомов. Если это произошло, инфузию апротинина следует немедленно прекратить и приступить к проведению стандартных мероприятий экстренной помощи для лечения анафилактической реакции.

У пациентов, получавших апротинин, отмечено повышение частоты развития нарушения функции почек и летальности по сравнению со сравнительной по возрасту контрольной группой, которая характеризовалась аналогичным медицинским анамнезом и в которой также проводились операции на грудном отделе аорты в условиях искусственного кровообращения с остановкой кровообращения на фоне глубокой. гипотермии. В таких случаях апротинин можно назначать только с крайней осторожностью. Необходимо проводить соответствующее антикоагулянтное лечение гепарином.

Дополнительные замечания по применению препарата в условиях искусственного кровообращения.

Для поддержания адекватной антикоагулянтной активности на фоне искусственного кровообращения при одновременном применении апротинина рекомендуется использование любого из следующих методов:

1. Активированное время свертывания (АЧЗ): АЧЗ не может рассматриваться как стандартный тест на коагуляцию; интерпретация результатов этого теста зависит от присутствия апротинина. Кроме того, на результаты теста влияют отличия, связанные с разведением, и температура, используемая в условиях искусственного кровообращения. Показано, что влияние апротинина выражено в меньшей степени по отношению к каолиновому АЧЗ, по сравнению с АЧЗ с использованием диатомовой земли (целита). Несмотря на разнообразие протоколов, рекомендуется проводить 750-секундный тест АВС с использованием диатомовой земли или 480-секундный тест АЧЗ с использованием каолина в присутствии апротинина независимо от степени гемодилюции и гипотермии. За консультацией по поводу интерпретации результатов анализа в присутствии апротинина необходимо обратиться к производителю реактивов для АЧЗ-теста.

2. Введение постоянных дозировок гепарина: стандартная нагрузочная доза гепарина, вводимая в катетеризацию сердца, а также количество гепарина, которое добавляется к раствору первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения, должно составлять не менее 350 МЕ/кг. Дополнительная доза гепарина определяется с учетом массы тела пациента и длительности вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

3. Титрование гепарин/протамин: на результаты применения этого метода не влияет присутствие апротинина, поэтому он приемлем для измерения уровня гепарина. Взаимосвязь между дозой гепарина и ответом на нее следует оценивать с помощью титрования протамина перед введением апротинина (для определения нагрузочной дозы гепарина).

Дополнительное количество гепарина можно вводить с учетом концентрации гепарина, измеренной с помощью титрования с протамином. Концентрация гепарина в условиях искусственного кровообращения не должна снижаться ниже уровня 2,7 Ед/мл (2 мг/кг) или ниже дозы, определенной при тестировании зависимости ответа от дозы гепарина, проводившегося до введения апротинина.

После окончания искусственного кровообращения, если пациент получал инъекции апротинина, гепарин следует нейтрализовать введением протамина. Количество протамина следует рассчитывать исходя из фиксированного соотношения, которое определяется по количеству введенного гепарина или рассчитывается с помощью метода титрования из протамина.

Важно: применение апротинина не означает, что потребность в гепарине снижается; апротинин нельзя применять как гепарин-сберегающее средство.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Применение в период беременности: результаты исследований на животных не указывают на наличие тератогенного или эмбриотоксического эффекта апротинина. Апротинин противопоказан в I триместре беременности и его не следует применять во ІІ и ІІІ триместрах беременности, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза превышает ожидаемый риск. В случае развития серьезных нежелательных реакций (таких как анафилактические реакции, остановка сердца и т.п.) и при их лечении при оценке риска и пользы следует принимать во внимание потенциальную опасность нанесения вреда плоду (см. раздел «Особенности применения»).

Неизвестно, экскретируется ли апротинин в грудное молоко. Информация о применении Контривена в период грудного вскармливания отсутствует. Однако, поскольку апротинин не биодоступн при пероральном приеме, любое количество препарата, попавшего в грудное молоко, не будет влиять на организм ребенка.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Препарат можно использовать только в условиях стационара.

Способ применения и дозы.

Перед началом введения препарата всем пациентам необходимо провести тест на антитела IgG, специфические к апротинину (см. раздел «

Противопоказания»

).

За исключением случаев, когда характер назначений отличается, для взрослых пациентов рекомендуются следующие дозировки препарата:

Тест-доза.

Вследствие риска развития аллергической (анафилактической) реакции всем пациентам следует ввести внутривенно 10000 КИОД (каликреин-ингибирующих единиц) апротинина (1 мл) как минимум за 10 минут до введения начальной дозы. Если начальная доза 1 мл не привела к аллергической реакции, то можно ввести терапевтическую дозу.

Антагонисты H1 и H2 можно вводить за 15 минут до проведения теста с апротинином. Необходимо иметь оборудование для проведения стандартного срочного лечения анафилактических и аллергических реакций.

Во время операций на открытом сердце (с аппаратом искусственного кровообращения) для снижения кровопотери и потребности в гемотрансфузии:

Дозировка.

После введения в наркоз (но до проведения стернотомии) рекомендуется ввести погрузочную дозу от 1000000 до 2000000 КИОД путем медленной внутривенной инъекции или инфузии в течение 20-30 минут. Следующие 1000000–2000000 КИОД следует вводить после включения аппарата искусственного кровообращения. Во избежание физической несовместимости апротинина и гепарина, который добавляется к раствору первичного заполнения насоса, каждый препарат следует добавлять в раствор первичного заполнения насоса в процессе рециркуляции, чтобы обеспечить достаточное разведение обоих препаратов до того, как они смешиваются друг с другом. После начальной болюсной инфузии в высокой дозе следует вводить от 250 000 до 500 000 КИОД в час путем непрерывной инфузии до окончания операции.

В целом общее количество апротинина, введенного в течение лечебного цикла, не должно превышать 6000000 КИОД, что связано с содержанием бензилового спирта в инъекционном растворе (см. раздел «Особенности применения»).

Апротинин для введения следует вводить через центральный венозный катетер, который не следует использовать для введения какого-либо другого лекарственного препарата.

Препарат можно вводить только пациентам, находящимся в положении лежа; введение следует проводить медленно (максимальная скорость – от 5 до 10 мл в минуту) путем внутривенной инъекции или краткосрочной инфузии.

Пациентам с нарушением функций почек: согласно накопленному до настоящего времени клиническому опыту, коррекция дозы не требуется.

Применение пациентам пожилого возраста: согласно имеющемуся в настоящее время клиническому опыту, пациентам пожилого возраста не требуется изменять режим дозирования.

Нельзя применять препарат, если обнаружено помутнение содержимого ампулы. После вскрытия ампулы раствор необходимо немедленно применить.

Дети. Эффективность и безопасность использования препарата детям не установлены.

Передозировка.

Симптомы передозировки или интоксикации не описаны. Специфического антидота не существует. Рекомендуется проведение симптоматического лечения.

Побочные реакции.

У пациентов, получающих апротинин впервые, развитие аллергических или анафилактических реакций маловероятно. При повторном введении частота развития аллергических (анафилактических) реакций может достигать 5%. При ретроспективном анализе аллергических (анафилактических) реакций было показано, что их частота повышается в случае, если повторное введение происходит в течение 6 месяцев после первичного лечения (частота составляет 5% при повторной экспозиции в течение 6 месяцев и 0,9% при повторной экспозиции по окончании 6 месяцев). Кроме того, при ретроспективном анализе было показано, что частота тяжелых анафилактических реакций дополнительно увеличивается у пациентов, получавших апротинин в течение 6 месяцев более 2 раз. Даже в случае, если пациент хорошо перенес повторное лечение апротинином, последующее введение может вызвать тяжелую аллергическую реакцию или, в крайне редких случаях, анафилактический шок с летальным исходом.

Симптомы аллергических или анафилактических реакций:

со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, учащенный пульс, нарушение сердечного ритма, посинение губ;

со стороны пищеварительной системы: тошнота;

со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (бронхоспазм);

со стороны кожи и ее придатков: зуд, крапивница, кожная сыпь, бледность кожи;

Психические расстройства: психозы, галлюцинации, спутанность сознания;

Другие: одышка, обильное потоотделение.

Если аллергическая реакция развивается при инъекции или инфузии, то введение препарата необходимо немедленно прекратить. Следует использовать стандартные меры экстренной помощи, в том числе – введение адреналина, кортикостероидов, инфузионную терапию.

Сердечно-сосудистая система.

У пациентов, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования, не удалось продемонстрировать существенных отличий по количеству случаев инфаркта миокарда по сравнению со случаями лечения плацебо. В некоторых исследованиях наблюдалась тенденция к увеличению частоты инфаркта миокарда при введении апротинина, в то время как в других исследованиях, напротив, отмечено снижение количества случаев инфаркта миокарда.

Поскольку задачей вышеупомянутых исследований не было выявления различий в частоте развития инфаркта миокарда, повышение вероятности развития клинически значимых побочных эффектов не может быть статистически достоверно исключено.

В исследовании, в котором у пациентов проводилась первая операция аортокоронарного шунтирования, риск окклюзии трансплантата оказался выше у пациентов, получавших апротинин, по сравнению с группой плацебо. Как было показано при повторном анализе, в одном из этих центров производилась неадекватная гепаринизация, а в другом использовался неодобренный метод консервирования трансплантатов. Кроме замечаний, касающихся гепаринизации (см. раздел «Особенности применения»), следует указать на абсолютную неприемлемость практики отбора образцов крови для тестирования из основной внутривенной системы, которая использовалась для введения апротинина. С учетом этих факторов между отдельными лечебными группами не было выявлено различий по частоте возникновения инфаркта миокарда или по показателю летальности.

Нежелательные реакции, определяемые как «часто встречающиеся», наблюдались с частотой менее 2%.

Нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в течение постмаркетингового применения (n = 556 сообщений, по состоянию на декабрь 2004 г.), отмечены курсивом.

В пределах отдельных частотных категорий нежелательные реакции указаны в порядке снижения тяжести.