Інструкція Ензикс дуо таблетки 10 мг (30) + 2,5 мг (15) комбі-упаковка №45
ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування препарату
ЕНЗИКС ® ДУО
(ENZIX ® DUO)
Склад:
1 таблетка еналаприлу| малеату (таблетка більшого розміру) містить|утримує| еналаприлу| малеату| 10 мг;
допоміжні речовини: лактози моногідрат, магнію карбонат важкий, желатин, кросповідон|, магнію стеарат|;
1 таблетка, вкрита оболонкою, індапаміду (таблетка меншого розміру) |містить: |утримує| індапаміду| 2,5 мг;
допоміжні речовини: лактози моногідрат, повідон| К 30, кросповідон|, магнію стеарат|, натрію лaурилсульфaт, тальк, метилгідроксипропілцелюлоза |, макрогол-6000, титану діоксид (Е 171).
Лікарська форма.
Таблетки. Таблетки, вкриті оболонкою.
Фармакотерапевтична група.
Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Еналаприл і діуретики. Код АТС С09В А02.
Клінічні характеристики.
Показання.
Артеріальна гіпертензія.
Протипоказання.
Еналаприл.|
Підвищена чутливість до еналаприлу, до будь-якої допоміжної речовини чи до будь-якого іншого інгібітору АПФ.
Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов’язаного із застосуванням інгібіторів АПФ.
Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.
Не слід застосовувати Ензикс® Дуо з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2).
Вагітні жінки або жінки, які планують завагітніти (див. «Застосування у період вагітності або годування груддю»).
Індапамід.
Підвищена чутливість до препарату, до інших похідних сульфаніламіду або до інших компонентів препарату; анурія; гіпокаліємія, виражена|виказана,висловлена| печінкова (в т.ч. із|із| енцефалопатією) і/або ниркова недостатність; гостре порушення мозкового кровообігу; одночасне застосування із препаратами, що подовжують інтервал QT; вагітність; період годування груддю; дитячий вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені|установлені|).
Спосіб застосування та дози.
Застосовують у випадку, коли монопрепарати неефективні.
Ензикс® Дуо : 1 таблетку|таблетку| енaлaприлу малеату (10 мг) і 1 таблетку|таблетку| індапаміду (2,5 мг) приймають внутрішньо, вранці,|уранці| одночасно. Залежно від динаміки показників артеріального тиску|тиснення| доза еналаприлу| малеату може бути збільшена до двократного прийому на добу.
Еналаприлу малеат.
Доза препарату становить від початкової 5 мг до максимальної 20 мг, залежно від ступеня артеріальної гіпертензії та стану пацієнта. При артеріальній гіпертензії легкого ступеня рекомендована початкова доза становить 5-10 мг.
У пацієнтів із дуже активованою ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (наприклад з реноваскулярною гіпертензією, порушенням сольового та/або рідинного балансу, декомпенсацією серцевої функції або тяжкою артеріальною гіпертензією) можливе надмірне зниження артеріального тиску після прийому початкової дози еналаприлу. Таким пацієнтам рекомендується початкова доза 5 мг або нижче, а початок лікування повинен проходити під наглядом лікаря.
Попереднє лікування високими дозами діуретиків може призвести до дефіциту рідини та ризику виникнення артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом. Для таких пацієнтів рекомендується початкова доза 5 мг або нижче.
Звичайна підтримуюча доза – 20 мг один раз на добу.
Максимальна добова доза еналаприлу| малеату складає 40 мг (4 таблетки по 10 мг), індапаміду – 2,5 мг (1 таблетка).
При хронічній нирковій недостатності кумуляція еналаприлу| настає|настає| при зниженні фільтрації менше 10 мл|/хв. При кліренсі креатиніну 30-80 мл|/хв доза еналаприлу| малеату повинна становити 5-10 мг/добу (1/2 - 1 таблетка по 10 мг).
Побічні реакції.
При застосуванні Ензиксу® Дуо у більшості випадків побічні ефекти були незначними, мали тимчасовий характер і не вимагали відміни терапії.
Еналаприл.|
З боку системи крові: анемія (включаючи апластичну та гемолітичну); нейтропенія, зниження гемоглобіну, зниження гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, пригнічення кісткового мозку, панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні хвороби.
З боку ендокринної системи: синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.
Метаболічні порушення:
гіпоглікемія (див. розділ «Особливості застосування»).
З боку нервової системи і психіки: депресія, головний біль; сплутаність свідомості, сонливість, безсоння, нервозність, парестезії, вертиго; розлади сну, аномальні сновидіння.
З боку органів зору: затуманений зір.
З боку серцево-судинної системи:
запаморочення; гіпотензія (включаючи ортостатичну гіпотензію), синкопе, біль за грудниною, порушення ритму, стенокардія, тахікардія; ортостатична гіпотензія, прискорене серцебиття, інфаркт міокарду чи інсульт, можливо, внаслідок надмірного зниження тиску у пацієнтів з високим ризиком (див. розділ «Особливості застосування»); феномен Рейно.
З боку дихальної системи: кашель; задишка; ринорея, біль у горлі та захриплість, бронхоспазм/астма; легеневі інфільтрати, риніт, алергічний альвеоліт/еозинофільна пневмонія.
З боку травного тракту: нудота; діарея, абдомінальний біль, зміна смаку; кишкова непрохідність, панкреатит, блювання, диспепсія, запор, анорексія, подразнення шлунка, сухість у роті, пептичні виразки; стоматит/афтозні виразки, глосит; ангіоневротичний набряк кишечнику.
З боку гепатобіліарної системи: печінкова недостатність, гепатит гепатоцелюлярний чи холестатичний, гепатит, включаючи некроз, холестаз (включаючи жовтяницю).
З боку шкіри та підшкірних тканин:
висипання, гіперчутливість/ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані (див. розділ «Особливості застосування»); підвищене потовиділення, свербіж, кропив’янка, алопеція; множинна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, пемфігус, еритродермія.
Повідомлялося про розвиток складного симптомокомплексу, який включав деякі або всі з таких проявів, як: гарячка, серозит, васкуліт, міалгія/міозит, артралгія/артрит, позитивний тест на антинуклеарні антитіла, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), еозинофілія і лейкоцитоз. Як побічні ефекти можуть також виникати висипи, фотосенсибілізація та інші реакції з боку шкіри.
З боку сечовидільної системи: нечасто – порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія; рідко – олігурія.
З боку репродуктивної системи: нечасто – імпотенція; рідко – гінекомастія.
Загальні порушення та порушення умов введення: дуже часто – астенія; часто – втома; нечасто – м’язові судоми, припливи, дзвін у вухах, відчуття дискомфорту, гарячка.
Зміни лабораторних показників: часто – гіперкаліємія, підвищення креатиніну в сироватці крові; нечасто – підвищення сечовини у крові, гіпонатріємія; рідко – підвищення ферментів печінки, підвищення білірубіну в сироватці крові.
Індапамід.
Зазвичай лікування препаратом переноситься добре. Більшість клінічних і лабораторних небажаних реакцій є дозозалежними та можуть бути значно зменшені при застосуванні мінімальної ефективної дози.
Інколи спостерігаються зміни водно-електролітного балансу:
– зниження рівня калію та виникнення гіпокаліємії (особливо у пацієнтів з груп ризику);
– гіпонатріємія, що може призвести до гіповоліємії та дегідратації організму з можливим розвитком ортостатичної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору може спричинити компенсаторний метаболічний алкалоз;
– збільшення рівня сечової кислоти та глюкози у плазмі крові.
Дуже рідко:
– гіперкальціємія.
Клінічні прояви.
З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, запор, сухість у роті; дуже рідко – панкреатит. У пацієнтів з печінковою недостатністю – печінкова енцефалопатія.
З боку ЦНС: запаморочення, астенія, парестезія, головний біль, безсоння, втомлюваність, тривога, депресія.
Розлади зору:
порушення зору; кон’юнктивіт.
З боку серцево-судинної системи: дуже рідко – аритмія, артеріальна гіпотензія.
Респіраторні захворювання, торакальні та медіастинальні розлади:
кашель, фарингіт, синусит, ринорея, риніт.
Захворювання нирок та сечовивідної системи:
ниркова недостатність, зростання частоти розвитку інфекцій, ніктурія, поліурія, підвищення азоту сечовини, креатиніну.
Захворювання репродуктивної системи та грудних залоз:
зниження лібідо, зниження потенції.
З боку системи обміну речовин: глюкозурія, пітливість, зменшення маси тіла.
Алергічні реакції: більшість – у вигляді дерматологічних реакцій, особливо у пацієнтів, схильних до алергії: макулопапульозний висип, пурпура, загострення системного червоного вовчака, ангіоневротичний набряк та/або кропив’янка, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, фоточутливість, геморрагічний васкуліт.
Гематологічні порушення: дуже рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, гемолітична анемія, апластична анемія.
Загальні захворювання та ситуативні умови призначення препаратів:
грипоподібний синдром, біль у грудній клітці, спині, інфекції, загострення СЧВ.
Передозування.
Еналаприл.
Існують обмежені дані щодо передозування препарату. Основними ознаками передозування, згідно з наявними даними, є виражена артеріальна гіпотензія, яка починається приблизно через 6 годин після прийому препарату і співпадає з блокадою системи ренін-ангіотензин, і ступор. Симптоми, пов’язані з передозуванням інгібіторами АПФ, можуть включати циркуляторний шок, електролітний дисбаланс, ниркову недостатність, гіпервентиляцію легенів, тахікардію, прискорене серцебиття, брадикардію, запаморочення, тривогу та кашель. Рівні еналаприлату в плазмі крові, які перевищують у 100 і 200 разів максимальні рівні, що досягаються при прийомі терапевтичних доз, за повідомленнями, реєструвалися після прийому відповідно 300 мг і 440 мг еналаприлу.
Для лікування передозування рекомендуються внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину. При появі артеріальної гіпотензії пацієнта слід покласти в горизонтальне положення. Можна розглянути необхідність інфузій ангіотензину ІІ
та/або внутрішньовенного введення катехоламінів. Якщо препарат був прийнятий недавно, рекомендуються заходи з елімінації еналаприлу малеату (такі як штучне блювання, промивання шлунка, прийом абсорбентів та натрію сульфату). Еналаприлат може бути видалений із системного кровообігу шляхом гемодіалізу (див. розділ «Особливості застосування»: пацієнти, які перебувають на гемодіалізі).
При брадикардії, що резистентна до терапевтичних засобів, показана терапія за допомогою кардіостимулятора. Слід постійно контролювати важливі показники життєдіяльності, концентрації електролітів та рівень креатиніну в сироватці.Індапамід.
Перш за все ознаки гострої інтоксикації мають форму водних та електролітних розладів (гіпонатріємія, гіпокаліємія). Клінічно до них належать нудота, блювання, артеріальна гіпотензія, запаморочення, сонливість, поліурія або олігурія до анурії (внаслідок гіповоліємії).
Лікування. Необхідно вивести препарат з організму: промити шлунково-кишковий тракт, призначити активоване вугілля та відновити водно-електролітний баланс в умовах стаціонару. Симптоматична терапія.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Енaлаприл
Вагітність
Лікарський засіб не повинен застосовуватися вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних.
Інгібітори АПФ при застосуванні під час другого та третього триместрів вагітності можуть спричиняти фетотоксичність (зниження функції нирок, олігогідрамніон, затримка осифікації кісток черепа) або неонатальну токсичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія).
Якщо прийом інгібіторів АПФ відбувався протягом другого триместру вагітності, рекомендовано ультразвукове обстеження нирок та черепа.
За новонародженими, матері яких приймали інгібітори АПФ, потрібно ретельно спостерігати з метою виявлення у них артеріальної гіпотензії (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування»).
Годування груддю
Обмежені фармакокінетичні дані свідчать про дуже низькі концентрації у грудному молоці (див. розділ «Фармакокінетика»). Хоча такі концентрації і вважаються клінічно незначимими, застосування препарату Ензикс® Дуо не рекомендується під час годування груддю недоношених та немовлят в перші кілька тижнів після народження, оскільки існує гіпотетичний ризик ефектів з боку серцево-судинної системи та нирок, а також через недостатній досвід в цьому питанні. У випадку старших немовлят застосування препарату Ензикс® Дуо у період годування груддю може розглядатись, якщо лікування необхідне для матері, а за дитиною будуть спостерігати щодо появи будь-яких побічних ефектів.
Індапамід.
Індапамід протипоказаний у період вагітності або годування груддю.
Діти.
Ефективність та безпека застосування препарату дітям вивчені недостатньо, тому препарат не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.
Особливості застосування.
Еналаприл.
Симптоматична гіпотензія
Симптоматичну гіпотензію рідко спостерігають у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які отримують Ензикс® Дуо, симптоматична гіпотензія розвивається частіше при гіповолемії, яка виникає, наприклад, внаслідок терапії діуретиками, обмеження вживання солі, у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, а також у хворих з проносом або блюванням (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та «Побічні реакції»). Симптоматичну гіпотензію спостерігали й у пацієнтів із серцевою недостатністю, яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Симптоматична гіпотензія розвивалася частіше у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності, яким застосовували вищі дози петльових діуретиків, з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування Ензиксом® Дуо слід починати під наглядом лікаря. При зміні дози Ензиксу® Дуо та/або діуретика нагляд має бути особливо ретельним. Аналогічним чином слід вести спостереження за пацієнтами з ішемічною хворобою серця, а також із захворюваннями судин мозку, у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.
При розвитку артеріальної гіпотензії хворому слід надати горизонтального положення та, якщо необхідно, ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі Ензиксу® Дуо не є протипоказанням для подальшого прийому, який можна продовжувати зазвичай без ускладнень після нормалізації артеріального тиску шляхом відновлення об’єму рідини.
У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим тиском Ензикс® Дуо може додатково знизити рівень артеріального тиску. Така реакція на прийом препарату є очікуваною та зазвичай не є підставою для припинення лікування. У разі, коли артеріальна гіпотензія стає резистентною до лікування, слід знизити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або Ензиксом® Дуо.
Аортальний або мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і всі вазодилататори, інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шляху відтоку; їхнього прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.
Порушення функції нирок
Пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу еналаприлу слід підбирати згідно з кліренсом креатиніну (див. розділ «Спосіб застосування та дози») та надалі – з відповіддю на лікування. Для таких пацієнтів стандартною медичною практикою є регулярний контроль вмісту калію та рівня креатиніну.
Про порушення функції нирок повідомляли у зв’язку з прийомом еналаприлу, що головним чином спостерігалось у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з захворюванням нирок, включаючи стеноз артерії нирок. При своєчасному виявленні та відповідному лікуванні ниркова недостатність, пов’язана з терапією еналаприлом, зазвичай носить оборотний характер.
У деяких пацієнтів з гіпертензією, у яких не було виявлено захворювання нирок до початку лікування, еналаприл сумісно з діуретиками спричиняв звичайно незначне та скороминуче підвищення вмісту сечовини у крові та креатиніну у сироватці крові. У таких випадках може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика. Ця ситуація підвищує ймовірність наявного стенозу артерії нирок (див. розділ «Особливості застосування»: Реноваскулярна гіпертензія).
Реноваскулярна гіпертензія
Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності, коли пацієнти з двостороннім стенозом артерій нирок або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки лікуються інгібіторами АПФ. Втрата функції нирок можлива вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати малими дозами під ретельним лікарським наглядом з обережним титруванням та моніторингом функції нирок.
Трансплантація нирки
Немає досвіду щодо прийому препарату Ензикс® Дуо пацієнтами, які недавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом Ензикс® Дуо.
Печінкова недостатність
Рідко інгібітори АПФ асоціювались із синдромом, що розпочинається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до миттєвого некрозу печінки та (іноді) смерті. Механізм цього синдрому залишається нез’ясованим. Пацієнти, які приймають інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітне підвищення ферментів печінки, повинні припинити прийом інгібітору АПФ та знаходитись під відповідним медичним спостереженням.
Нейтропенія/агранулоцитоз
У пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та за відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виникала рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин, які проходять імуносупресантну терапію, лікування алопуринолом або прокаїнамідом, або при комбінації цих ускладнюючих факторів, особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких з цих пацієнтів розвивались серйозні інфекції, які іноді не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів, а пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк
При застосуванні інгібіторів АПФ, у т.ч. Ензиксу® Дуо, були описані поодинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані, що виникав у різні періоди лікування. У цих випадках слід негайно припинити лікування Ензиксом® Дуо і встановити постійне спостереження за пацієнтом, щоб упевнитись у повному зникненні симптомів. Лише після цього спостереження можна припинити. Навіть тоді, коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання, пацієнти можуть потребувати подовженого спостереження, оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може бути недостатнім.
Дуже рідко повідомлялося про смерть через ангіоневротичний набряк гортані або набряк язика. У разі, коли набряк локалізується в ділянці язика, голосової щілини або гортані, особливо у пацієнтів з хірургічними втручаннями на дихальних шляхах в анамнезі, може розвинутися обструкція дихальних шляхів. Коли є залучення язика, глотки або гортані до процесу та це може спричинити обструкцію дихальних шляхів, слід негайно розпочати відповідну терапію, яка може включати підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0,3-0,5 мл) і/або заходи для забезпечення прохідності дихальних шляхів.
У представників негроїдної раси, які застосовували інгібітори АПФ, частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно із пацієнтами інших рас.
Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не пов’язують із застосуванням інгібіторів АПФ, можуть мати підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ (див. також розділ «Протипоказання»).
Анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих
Зрідка у пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих, розвивались анафілактоїдні реакції, що могли бути загрозливими для життя пацієнтів. Подібних реакцій можна уникнути, якщо до початку гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітору АПФ.
Анафілактоїдні реакції протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності
Рідко у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності з декстрану сульфатом, виникали анафілактоїдні реакції, що становили загрозу життю. Таких реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібіторів АПФ перед кожним аферезом.
Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі
У пацієнтів, які перебувають на діалізі із використанням мембран високої пропускної здатності (наприклад AN 69®) і застосовують одночасно інгібітор АПФ, іноді розвивалися анафілактоїдні реакції. Тому для таких пацієнтів рекомендується розглянути питання про застосування діалізних мембран іншого типу або гіпотензивного засобу іншої групи.
Гіпоглікемія
Пацієнтам із цукровим діабетом, які приймають пероральні антидіабетичні препарати чи інсулін та починають терапію інгібітором АПФ, слід рекомендувати ретельно перевіряти рівні цукру в крові, особливо протягом перших декількох місяців супутнього застосування (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Кашель
Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Звичайно кашель носить непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно враховувати при диференційній діагностиці кашлю.
Проведення хірургічних операцій/анестезія
Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів, які спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл блокує утворення ангіотензину II вторинно до компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія, яку можна пояснити цими механізмами взаємодії, вона коригується шляхом збільшення об’єму рідини.
Гіперкаліємія
Протягом лікування інгібіторами АПФ, включаючи еналаприл, у деяких пацієнтів спостерігалось підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії підвищений у пацієнтів з нирковою недостатністю, з погіршеною функцією нирок, віком > 70 років, із цукровим діабетом, транзиторними станами, зокрема зневодненням, гострою серцевою декомпенсацією, метаболічним ацидозом та супутнім прийомом калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду); при використанні харчових добавок або сольових замінників, що містять калій; а також у пацієнтів, які приймають інші препарати, що можуть спричинити підвищення калію в крові (наприклад гепарин). Зокрема, прийом калійзберігаючих діуретиків, харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, пацієнтами з порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію в крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозні, інколи летальні, аритмії. Якщо супутній прийом еналаприлу та будь-якого з вищезгаданих препаратів вважається необхідним, їх слід застосовувати з обережністю, регулярно контролюючи вміст калію в сироватці крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Літій
Зазвичай комбінація літію та еналаприлу не рекомендована (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину
Комбінування інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину II слід обмежити індивідуально визначеними випадками, які супроводжуються ретельним моніторингом функції нирок, рівнів калію та артеріального тиску (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Лактоза
Оскільки препарат містить лактозу, він протипоказаний до застосування хворим з спадковими порушеннями непереносимості галактози, недостатністю лактази чи синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Індапамід
З|із| обережністю призначають при цукровому діабеті у стадії декомпенсації, гіперурикемії (особливо, які супроводжуються|супроводяться| подагрою і уратним| нефролітіазом).
Хворим, які приймають серцеві|сердечні| глікозиди, проносні засоби на фоні гіперальдостеронізму, а також |в,біля| особам|облич,лиць| літнього віку показаний регулярний контроль вмісту|вмісту,утримання| іонів K+ і креатиніну.
На фоні|на фоні| прийому індапаміду| слід систематично контролювати концентрацію іонів K+, Na+, Mg2+ у плазмі крові (можуть розвинутись електролітні порушення), рH, концентрацію глюкози, сечової кислоти і залишкового азоту.
Найретельніший контроль показаний щодо|в,біля| хворих на цироз печінки (особливо з|із| набряками або асцитом – ризик розвитку метаболічного алкалозу, що посилює прояви печінкової енцефалопатії), ішемічну хворобу серця, із серцевою|сердечною| недостатністю, а також осіб|облич,лиць| літнього віку. До групи підвищеного ризику також належать хворі зі|із| збільшеним інтервалом QТ на електрокардіограмі (уродженим|уродженим,вродженим| або набутим), яким треба призначати препарат з обережністю.
Перше вимірювання|вимір| концентрації К+ у крові слід провести протягом першого тижня лікування. Гіперкальціємія на фоні|на фоні| прийому індапаміду| може бути наслідком недіагностованого раніше гіперпаратиреозу.
У|в,біля| хворих на цукровий діабет потрібно контролювати рівень глюкози в крові, особливо при наявності гіпокаліємії.
Значна дегідратація може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності (зниження клубочкової фільтрації). Хворим необхідно компенсувати втрату води і на початку лікування ретельно контролювати функцію нирок|бруньок|.
Індапамід може дати позитивний результат при проведенні допінг-контролю.
Хворим на|із| артеріальну гіпертензію з гіпонатріємією| (внаслідок прийому діуретиків) необхідно за 3 дні до початку прийому інгібіторів ангіотензинперетворювального| ферменту (еналаприлу) припинити прийом діуретиків (індапаміду), прийом індапаміду відновлюють дещо пізніше або призначають початково низькі дози інгібіторів ангіотензинперетворювального| ферменту.
Похідні сульфанамідів| можуть загострювати|загостряти| перебіг системного червоного вовчака (це необхідно мати на увазі|внаслідок,унаслідок| при призначенні індапаміду|).
Одночасне застосування енaлaприлу і індапаміду зумовлює посилення їх антигіпертензивного ефекту.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Якщо виникає потреба у керуванні автомобілем або у роботі з різноманітними машинами, то слід брати до уваги виникнення можливого запаморочення або настання втомлюваності, які можуть траплятися внаслідок дії еналаприлу.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Еналаприл.
Гіпотензивна терапія
Супутній прийом цих препаратів може посилити гіпотензивний ефект еналаприлу. Супутній прийом з нітрогліцерином, іншими нітратами або іншими вазодилататорами може додатково знизити артеріальний тиск.
Калійзберігаючі діуретики або добавки з калієм
Інгібітори АПФ посилюють спричинену діуретиками втрату калію. Застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону, еплеренону, тріамтерену або амілориду), а також застосування харчових добавок або сольових замінників, що містять калій, може призвести до істотного підвищення рівня калію у сироватці. Якщо наведені вище засоби показані у зв’язку з гіпокаліємією, їх слід застосовувати з обережністю, регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).
Діуретики (тіазидні або петльові діуретики)
Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об’єму циркулюючої крові та підвищення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом (див. розділ «Особливості застосування»). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика, збільшення об’єму споживання солі чи якщо розпочати терапію з низької дози еналаприлу.
Притидіабетичні препарати
Епідеміологічні дослідження показали, що сумісне застосування інгібіторів АПФ та протидіабетичних препаратів (інсуліну, пероральних гіпоглікемічних засобів) може спричинити зниження рівня глюкози в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен найбільш вірогідний протягом перших тижнів сумісного прийому та у пацієнтів з нирковою недостатністю (див. розділи «Особливості застосування», «Побічні реакції»).
Літій сироватки
При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію повідомляли про оборотні підвищення рівня літію в сироватці та токсичність. Супутній прийом інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків може додатково збільшити рівні літію в сироватці та підвищити ризик інтоксикації літієм. Не рекомендується прийом еналаприлу з літієм, але якщо така комбінація є необхідною для пацієнта, слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію в сироватці (див. розділ «Особливості застосування»).
Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні
Супутній прийом певних анестетиків, трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ «
Особливості застосування
»).Нестероїдні протизапальні засоби, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2- інгібітори), можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому гіпотензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений нестероїдними протизапальними засобами, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.
Одночасний прийом НПЗЗ, включаючи ЦОГ-2-інгібітори, та антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення калію сироватки та може призвести до порушення функції нирок. Звичайно ці явища оборотні.
Зрідка можлива гостра ниркова недостатність, особливо у деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об’ємом циркулюючої крові, включаючи тих, хто приймає діуретики). Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини та знаходитись під ретельним контролем функції нирок на початку супутньої терапії та періодично протягом такого лікування.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS)
Подвійна блокада (наприклад, при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску, функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося, що у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин, серцевою недостатністю або діабетом з кінцевим ураженням органів подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи пов’язана з вищою частотою артеріальної гіпотензії, непритомних станів, гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострою нирковою недостатністю) порівняно із такою при застосуванні одного препарату, діючого на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Не слід застосовувати Ензикс® Дуо з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділи «Протипоказання» або «Особливості застосування»).
Препарати золота
Зрідка повідомлялося про нітритоїдні реакції (симптоми, що включають набряк обличчя, нудоту, блювання та артеріальну гіпотензію) у пацієнтів, які лікувалися ін’єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ, у тому числі еналаприлом.
Симпатоміметики
Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ.
Алкоголь
Спиртне підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.
Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики та β-блокатори
Еналаприл можна безпечно застосовувати супутньо з ацетилсаліцилової кислотою (в кардіологічних дозах), тромболітиками та β-блокаторами.
Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину
Повідомлялося, що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою, серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням кінцевого органа супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії, синкопе, гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Подвійна блокада (наприклад, комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуватись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватись ретельним моніторингом функції нирок, рівнів калію та артеріального тиску.
Індапамід.
Небажані комбінації.
– Літій.
При одночасному застосуванні тіазидних і тіазоподібних діуретіків з препаратами літію можливе підвищення рівня літію у плазмі крові (внаслідок зменшення виведення літію) та поява симптомів передозування. При необхідності призначення такої комбінації треба контролювати рівень літію у плазмі.
– Небажані комбінації з препаратами (які не належать до антиаритмічних препаратів), що можуть спричинити torsade de points: астемізол, еритроміцин, галофантрин, пентамідин, сультопридом, терфенадин, вінкамін. Гіпокаліємія, брадикардія та подовжений інтервал PQ сприяють виникненню torsade de points.
Комбінації, які потребують обережності.
Системні нестероїдні протизапальні препарати, великі дози саліцилатів можуть спричиняти зменшення гіпотензивної дії індапаміду. У зневоднених пацієнтів може виникнути гостра ниркова недостатність. Необхідно контролювати функцію нирок і компенсувати водний баланс.
Препарати, які можуть спричиняти гіпокаліємію: амфотерицин, глюко- та мінералокортикоїди, проносні препарати, що стимулюють перистальтику. Необхідно контролювати калій плазми.
Глюкокортикостероїди системної дії (тетракозактид): зменшення гіпотензивної дії індапаміду за рахунок затримки води та іонів натрію під впливом ГКС.
Серцеві глікозиди: існує ризик посилення дії серцевих глікозидів. Необхідно проводити моніторинг калію плазми та ЕКГ-контроль.
Калійзберігаючі діуретики (амілорид, спіронолактон, тріамтерен): можливість розвитку гіпокаліємії або у хворих на цукровий діабет, або з нирковою недостатністю гіперкаліємії.
Інгібітори АПФ: можливе виникнення раптової артеріальної гіпотензії або ниркової недостатності (внаслідок гіпонатріємії у пацієнтів із зневодненням). Рекомендовано за 3 доби до початку лікування інгібіторами АПФ припинити прийом діуретиків. Потім при необхідності відновити приймання діуретиків.
Антиаритмічні препарати (хінідин, гідрохінідин, аміодарон, дизопірамід, бретиліум, соталол): підвищення ризику розвитку torsade de points. Необхідно проводити моніторинг калію, інтервалу QТ.
Метформін: можливе виникнення молочнокислого ацидозу внаслідок розвитку ниркової недостатності.
Йодоконтрастні засоби: збільшується ризик розвитку ниркової недостатності. Необхідно відновити водний баланс до призначення йодоконтрастних засобів.
Трициклічні антидепресанти (іміпрамін): спостерігається посилення гіпотензивної дії індапаміду та посилюється ризик розвитку ортостатичної гіпотензії.
Солі кальцію: можливе виникнення гіперкальціємії.
Циклоспорин: можливе збільшення креатиніну плазми.
Естрогени: через затримку рідини в організмі при одночасному застосуванні можливе зменшення антигіпертензивної дії препарату.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Ензикс® Дуо містить|утримує| два окремі лікарські засоби в одній упаковці: інгібітор ангіотензинперетворювального| ферменту (AПФ) еналаприл| і діуретичний засіб|кошт| індапамід|.
Еналаприл.
Еналаприлу малеат являє собою еналаприлову сіль малеїнової кислоти, похідну сполуку двох амінокислот – L-аланіну і L-проліну. Ангіотензин-І-перетворювальний фермент (АПФ) являє собою пептидил-пептидазу, яка виступає каталізатором перетворення ангіотензину-І в речовину, що підвищує артеріальний тиск – ангіотензин-ІІ. Після всмоктування еналаприл зазнає гідролізу з утворенням еналаприлату, який служить інгібітором АПФ. Уповільнення АПФ призводить у результаті до зменшення концентрації ангіотензину-ІІ у плазмі, що веде, у свою чергу, до зниження активності реніну у плазмі (за рахунок усунення негативного зворотного зв’язку з виділенням реніну) та до зменшення секреції альдостерону.
АПФ є ідентичним кіназі-ІІ. Таким чином, еналаприл також може блокувати пониження концентрації брадикініну, сильного пептидного вазодепресора. Незважаючи на це, роль, яку ця обставина може відігравати в терапевтичній дії еналаприлу, залишається відкритою для вивчення.
Оскільки механізмом, за яким еналаприл знижує артеріальний тиск крові, вважається первинна супресія системи ренін-ангіотензин-альдостерон, то еналаприл виявляється антигіпертензивним препаратом навіть у випадку лікування хворих на артеріальну гіпертензію при низькому рівні реніну.
Призначення еналаприлу пацієнтам з артеріальною гіпертензією призводить у результаті до зниження обох показників – артеріального тиску і в лежачому, і в стоячому положенні, причому без значного підвищення частоти серцевих скорочень.
Симптоматична поступальна або ортостатична гіпотензія трапляється нечасто. У деяких пацієнтів розвиток оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Різке і раптове припинення застосування еналаприлу не було пов’язане зі швидким підвищенням тиску крові.
Ефективний інгібіторний вплив на активність АПФ у звичайному випадку настає через 2-4 години після перорального призначення індивідуальної дози еналаприлу. Прояв антигіпертензивної активності зазвичай можна помітити через 1 годину, а максимальне зниження артеріального тиску крові досягається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість цього ефекту залежить від дози. Незважаючи на це, якщо виходити з умов рекомендованого дозування препарату, то його антигіпертензина та гемодинамічна дія триває, як було виявлено, в середньому щонайменше 24 години.
В експериментальних дослідженнях гемодинамічних ефектів за участю пацієнтів зі значним підвищенням артеріального тиску, зниження тиску крові супроводжувалось зниженням опору в периферійних артеріях, збільшенням серцевого кровотоку при незначних змінах або навіть при відсутності будь-яких змін частоти серцевих скорочень. Після прийому еналаприлу спостерігалося посилення потоку крові через нирки; швидкість гломерулярної фільтрації залишалась при цьому незмінною. Тут не виявлялося жодних ознак утримування натрію або води. Незважаючи на це, у пацієнтів, які до початку лікування характеризувались низькими швидкостями гломерулярної фільтрації, ці показники швидкості зазвичай зростали.
У процесі короткотермінових клінічних досліджень пацієнтів з діабетом і без нього, а також із захворюваннями нирок після прийому еналаприлу можна було спостерігати зменшення кількості протеїнів у сечі та виділення імуноглобуліну IgG з сечею.
Якщо еналаприл приймати одночасно з сечогінними препаратами типу тіазидів, то його вплив на зниження тиску крові виявляється щонайменше адитивним. Еналаприл може знижувати або навіть відвертати розвиток гіпокаліємії, зумовленої застосуванням тіазидів.
Є лише обмежений досвід застосування цього препарату у випадках педіатричних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, тобто у віці понад 6 років.
Індапамід.
Індапамід являє собою нетіазидний сульфамід з індольним кільцем, який належить до сімейства діуретичних препаратів. При добовій дозі 2,5 мг індапамід проявляє тривалу антигіпертензивну активність у людини. Експериментальні дослідження залежно від дози продемонстрували, що при дозі 2,5 мг на добу антигіпертинзивний ефект виявляється максимальним, а сечогінна дія залишається у доклінічних межах.
При цій антигіпертензивній дозі 2,5 мг на день індапамід послаблює підвищену реакцію судин на норадреналін у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском і зменшує загальний периферійний опір та артеріолярний опір.
Причетність екстраренального, тобто позаниркового механізму дії до антигіпертензивного ефекту продемонстрована підтриманням його антигіпертензивної ефективності у гіпертензивних пацієнтів з функціональною відсутністю нирок.
Судинний механізм дії індапаміду включає в себе наступне:
• зниження скорочувальної здатності гладких м’язів судин унаслідок модифікації іонного обміну через мембрани, в основному кальцію;
• розширення судин унаслідок стимуляції синтезу простагландину PGE2 та вазодилятора і антиагреганта тромбоцитів простацикліну PGI2;
• посилення дії вазодилятора брадикініну.
Було також продемонстровано, що в результаті короткотермінової, середньотермінової та довготермінової дії у випадку гіпертензивних пацієнтів індапамід:
• зменшує гіпертрофію лівого шлуночка серця;
• очевидно, не змінює метаболізм ліпідів: тригліцеридів, LDL-холестерину та HDL-холестерину;
• очевидно не призводить до зміни метаболізму глюкози, навіть у пацієнтів-діабетиків з гіпертензією. Нормалізація артеріального тиску та помітне зниження мікроальбумінурії (мікро-кількості білка у сечі) спостерігалися після подовженого застосування індапаміду в осіб з артеріальною гіпертензією і діабетом.
Нарешті, одночасне призначення індапаміду разом з іншими антигіпертензивними лікарськими препаратами (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензин-І-перетворювального ферменту) веде у результаті до поліпшеного контролю гіпертензії з підвищеним відсотковим відношенням респондерів порівняно з тим, що спостерігається у випадку терапії лише одним препаратом.
Фармакокінетика.
Еналаприл.
Абсорбція.
Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується, пікові величини концентрації еналаприлу у сироватці з’являються протягом однієї години. Спираючись на результати виявлення препарату в сечі, можна сказати, що ступінь всмоктування еналаприлу після перорального прийому таблетки еналаприлу становить приблизно 60 %. Пероральний прийом препарату еналаприл не зазнає впливу від присутності їжі у шлунково-кишковому тракті. Після всмоктування пероральна доза еналаприлу швидко і екстенсивно гідролізує з утворенням еналаприлату, сильного інгібітору ангіотензин-І-перетворювального ферменту. Пікові концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються приблизно через 4 години після прийому пероральної дози – таблетки еналаприлу. Ефективна тривалість періоду напіввиведення препарату з урахуванням акумуляції еналаприлату після прийому багатократних доз таблеток еналаприлу становить 11 годин. У осіб з нормальною функцією нирок рівноважні концентрації еналаприлату у сироватці були досягнуті через 4 дні лікування.
Розподіл.
У всьому діапазоні концентрацій, які характеризуються як терапевтично важливі, зв’язування еналаприлату протеїнами плазми людини не має перевищувати показник 60 %.
Біологічна трансформація.
За винятком конверсії з утворенням еналаприлату, не спостерігалося жодних помітних ознак метаболізму еналаприлу.
Виведення з організму.
Виведення еналаприлату з організму відбувається спочатку ренальним шляхом. Головними складовими частинами у сечі виявлялись еналаприлат, який становив приблизно 40 % дози, та неперетворений еналаприл (приблизно 20 %).
Ниркова недостатність.
Виділення еналаприлу та еналаприлату є підвищеним у пацієнтів з нирковою недостатністю. У випадку пацієнтів зі слабким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну 40-60 мл/хв) рівноважна концентрація еналаприлату (за площею під кривою) була приблизно у
2 рази вищою, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок після прийому 5 мг препарату 1 раз на день. У випадку серйозних порушень функції нирок (кліренс креатиніну не перевищує
30 мл/хв) площа під кривою збільшувалась приблизно у 8 разів. Ефективна тривалість періоду напіввиведення еналаприлату після прийому багаторазових доз таблеток подовжувалась на цьому рівні ниркової недостатності, а час досягнення рівноважних концентрацій затягувався. Еналаприлат може видалятись з організму за допомогою загального гемодіалізу системи кровообігу. Кліренс діалізу становить 62 мл/хв.
Діти та дорослі.
Фармакокінетичні дослідження впливу багаторазової дози препарату були проведені з участю
40 педіатричних пацієнтів чоловічої та жіночої статі з гіпертензією у віці від 2 місяців до ≤ 16 років. Дослідження стосувалися визначення відповідних характеристик після щоденного перорального прийому еналаприлу малеату у дозах від 0,07 до 0,14 мг/кг маси тіла. В цьому випадку не спостерігалося жодних значних відмінностей між фармакокінетичними показниками у дітей та відповідними існуючими на цю дату характеристиками для дорослих. Одержані дані свідчать про те, що збільшення площі під кривою (AUC) (приведеною до нормального показника величини дози на 1 кг маси тіла на добу) наростає з віком; незважаючи на це, зростання площі AUC не спостерігалось у тих випадках, коли дані приводились до одиниці площі тіла. У випадку рівноважних концентрацій середній показник ефективного періоду напіввиведення для акумуляції еналаприлату становив 14 годин.
Індапамід.
Абсорбція.
Індапамід швидко і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 1-2 години після застосування. Стадія стабільної концентрації настає через 7 діб регулярного прийому.
Розподіл.
Зв’язування з протеїном плазми – понад 79 %.
Біологічний період напіввиведення становить від 14 до 24 годин (у середньому 18 годин).
Виведення.
Препарат метаболізується в печінці та виводиться у вигляді неактивних метаболітів, переважно нирками (70 % дози) і з калом (22 %).
Пацієнти з підвищеним ризиком.
Фармакокінетичні параметри не змінюються у пацієнтів з нирковою недостатністю. При наявності печінкової недостатності застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості: еналаприл малеат: круглі двоопуклі таблетки білого кольору|цвіту| з|із| рискою з одного боку|.
Індапамід: круглі двоопуклі таблетки|цвіту|, вкриті оболонкою, білого кольору.
Термін придатності.
3 роки.
Умови зберігання.
Зберігати при температурі не вище 25 ° C в оригінальній упаковці (для захисту від світла та вологи).Зберігати у недоступному для дітей місці!
Упаковка. Комбіупаковка: 10 таблеток еналаприлу малеату по 10 мг і 5 таблеток, вкритих оболонкою, індапаміду по 2,5 мг у блістері; по 3 блістери у картонній пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник. «Хемофарм» АД, Сербія.
Місцезнаходження.
Сербія, 26300, м . Вршац, Белградський шлях б/н.