Инструкция Валмисар А 160/5 таблетки 160 мг/5 мг №30

Валмисар А 160/5 таблетки 160 мг/5 мг №30

Состав

1 таблетка по 80 мг/5 мг содержит :

действующие вещества: валсартан 80 мг; амлодипина бесилата эквивалентно амлодипину 5 мг;

другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;

покрытие Instacoat Universal Yellow A05G11327: гипромелоза, полиэтиленгликоль, тальк, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172).

1 таблетка по 160 мг/5 мг содержит :

действующие вещества: валсартан 160 мг; амлодипина бесилата эквивалентно амлодипину 5 мг; другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;

покрытие Instacoat Universal Yellow A05G11327: гипромелоза, полиэтиленгликоль, тальк, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172).

1 таблетка по 160 мг/10 мг содержит :

действующие вещества: валсартан 160 мг; амлодипина бесилата эквивалентно амлодипину 10 мг; другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат;

покрытие Instacoat Universal Yellow A05G11323: гипромелоза, полиэтиленгликоль, тальк, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172), железа оксид красный (Е 172).

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 80 мг/5 мг – двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, круглой формы, темно-желтого цвета с гравировкой «Т28» с одной стороны и гладкие с другой стороны;

таблетки по 160 мг/5 мг – двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, овальной формы, темно-желтого цвета с гравировкой «C94» с одной стороны и гладкие с другой стороны;

таблетки по 160 мг/10 мг – двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, овальной формы, бледно-желтого цвета с гравировкой «C95» с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II.

Код АТХ C09D B01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Валмисар А содержит два антигипертензивных компонента с дополнительным механизмом контроля АД у пациентов с эссенциальной гипертензией: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, а валсартан – к классу антагонистов ангиотензина II. Комбинация этих ингредиентов оказывает аддитивный антигипертензивный эффект, снижая АД больше, чем каждый из компонентов отдельно.

Амлодипин

Амлодипин ингибирует трансмембранное проникновение ионов кальция в гладкие мышцы сердца и сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым релаксирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и приводит к снижению АД. Экспериментальные данные подтверждают, что амлодипин связывается в дигидропиридиновых и негидропиридиновых местах связи. Сократительные процессы сердечной мышцы и гладких мышц сосудов зависят от прохождения внеклеточного кальция в эти клетки через специфические ионные каналы.

После введения терапевтических доз пациентам с артериальной гипертензией амлодипин вызывает вазодилатацию, что приводит к снижению АД в положении пациента лежа и стоя. Такое снижение АД не сопровождается существенным изменением скорости сердечных сокращений или уровня катехоламина в плазме крови при длительном применении.

Эффект коррелирует с концентрацией в плазме крови у молодых пациентов и пациентов пожилого возраста.

У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек терапевтические дозы амлодипина приводят к снижению ренального сосудистого сопротивления и повышению уровня гломерулярной фильтрации, а также эффективного почечного потока плазмы без изменений фильтруемой фракции или протеинурии.

Как и в случае применения других блокаторов кальциевых каналов, измерение гемодинамики сердечной функции в покое и при нагрузке (или при ходьбе) у пациентов с нормальной функцией желудочков, пролеченных амлодипином, в целом показали небольшое повышение сердечного индекса без существенного влияния на dP/dt или на конечное диастолическое давление или на объем левого желудочка. В гемодинамических исследованиях амлодипин не проявлял отрицательного инотропного эффекта при применении в терапевтических дозах у интактных животных и людей даже при совместном введении с бета-блокаторами людям.

Амлодипин не изменяет функции синусно-предсердного узла или предсердно-желудочковой проводимости у здоровых животных или человека. В клинических исследованиях, в которых амлодипин применялся в комбинации с бета-блокаторами, у пациентов с артериальной гипертензией или стенокардией изменений показателей электрокардиограммы не было отмечено.

Наблюдался положительный клинический эффект амлодипина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, вазоспастической стенокардией и ишемической болезнью, подтвержденной ангиографически.

Применение пациентам с артериальной гипертензией

Рандомизированное двойное слепое исследование заболеваемости и смертности - Исследование антигипертензивной и гиполипидемической терапии предупреждение сердечного приступа (ALLHAT) - проведено с целью сравнения новых методов терапии0 мг в сутки (блокатора кальциевых каналов) или лизиноприла в дозе 10–40 мг в сутки (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) в качестве первой линии терапии по сравнению с применением тиазидного диуретика хлорталидона в дозе 12,5–25 мг/сут артериальной гипертензии.

Было рандомизировано в общей сложности 33357 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 55 лет с последующим наблюдением в среднем в течение 4,9 лет. У каждого пациента был хотя бы один дополнительный фактор риска развития ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе (>6 месяцев до включения в исследование) или документально подтвержденное другое заболевание сердечно-сосудистой системы с признаками атеросклероза (51,5%) , сахарный диабет II типа (36,1%), концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности мг/дл, или ммоль/л (11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью электрокардиографии или эхокардиографии (20,9%), курение на момент включения в исследование (21,9%).

Первоначальной конечной точкой были ишемическая болезнь сердца с летальным исходом или нелетальный инфаркт миокарда. Значительных отличий в первичной конечной точке при сравнении терапии амлодипином и хлорталидоном не наблюдалось: отношение рисков (ВР) составляло 0,98, 95% ДИ (0,90–1,07), p=0,65. Среди вторичных конечных точек количество случаев развития сердечной недостаточности (компонент композитной конечной точки воздействия на сердечно-сосудистую систему) было значительно больше в группе применения амлодипина по сравнению с группой применения хлорталидона (10,2% по сравнению с 7,7%, ВР=1,38 , 95% ДИ (1,25–1,52), амлодипина и хлорталидона, ВР=0,96, 95% ДИ (0,89–1,02), p= ,20.

Валсартон

Валсартан является активным, мощным и специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II, предназначенным для внутреннего применения. Он действует избирательно на рецепторы подтипа АТ1, которые редко распространены и отвечают за эффекты ангиотензина II. Повышенные уровни ангиотензина II вследствие блокады АТ1-рецепторов валсартаном могут стимулировать свободные АТ2-рецепторы, что уравновешивает эффект АТ1-рецепторов. Валсартан не имеет какой-либо частичной активности агониста АТ1-рецепторов и имеет гораздо большее (приблизительно в 20000 раз) родство с АТ1-рецепторами, чем с АТ2-рецепторами.

Валсартан не подавляет АПФ, известен также под названием кининаза II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Учитывая отсутствие влияния на АПФ и потенцирование активности брадикинина или субстанции Р, применение антагонистов рецепторов ангиотензина II обычно не сопровождается кашлем. В клинических исследованиях, где валсартан сравнивался с ингибитором АПФ, частота случаев сухого кашля была значительно меньше (Р 0,05) у пациентов, лечившихся валсартаном, чем у пациентов, принимавших ингибитор АПФ (2,6% по сравнению с 7,9%). в соответствии). У пациентов, ранее лечившихся ингибитором АПФ, развивался сухой кашель. При лечении валсартаном это осложнение было отмечено в 19,5% случаев, а при лечении тиазидным диуретиком – в 19% случаев, тогда как в группе больных, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68,5% случаев (Р 0,05 ). Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, которые, как известно, играют важную роль в регуляции функций сердечно-сосудистой системы.

Назначение препарата пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению АД, не влияя при этом на частоту пульса.

У большинства пациентов после назначения внутрь разовой дозы препарата начало антигипертензивной активности отмечается в пределах 2 часов, а максимальное снижение АД достигается в пределах 4–6 часов.

Антигипертензивный эффект сохраняется более 24 ч после приема однократной дозы. При регулярном применении препарата максимальный терапевтический эффект обычно достигается в течение 2–4 недель и удерживается на достигнутом уровне в процессе длительной терапии. Внезапная отмена валсартана не приводит к восстановлению артериальной гипертензии или другим побочным клиническим явлениям.

Установлено, что Валсартан значительно снижает уровень госпитализации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA класса II–IY). Более значимый эффект достигался у пациентов, не получавших ингибиторы АПФ или бета-адренорецепторов. Также установлено, что валсартан снижал сердечно-сосудистую смертность у клинически стабильных пациентов с патологией левого желудочка или левожелудочковой дисфункцией после инфаркта миокарда.

Другие исследования: двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET – продолжающееся Глобальное исследование по установлению конечных точек при применении телмисартана в качестве монотерапии и в комбинации с рамиприлом [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial]) и (VA NEPHRON-D) Исследования нефропатии при сахарном диабете, спонсируемые Министерством по делам ветеранов [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]), изучали применение комбинации ингибитора АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА).

Исследование ONTARGET проводилось с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием или сахарным диабетом II типа с подтвержденным поражением органов-мишеней в анамнезе. Исследование VA NEPHRON-D проводилось с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

В данных исследованиях при сравнении с монотерапией не было выявлено значимых положительных различий по влиянию на почки и/или сердечно-сосудистую систему и смертность, тогда как был установлен повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотензии. Учитывая сходство фармакокинетических свойств, данные результаты также релевантны для других ингибиторов АПФ и АРА.

Таким образом, не следует совместно применять ингибиторы АПФ и АРА пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (Исследование с установлением конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний и болезни почек при применении алискирена у больных сахарным диабетом II типа) – исследование, целью которого было выявление пользы добавления алискирена стандартной терапии ингибитором АПФ или АРА у пациентов с сахарным диабетом II типа и хронической болезнью почек, сердечно-сосудистым заболеванием или сочетанием последних. Исследование было прекращено на ранней стадии из-за повышенного риска возникновения осложнений терапии. Смерть из-за сердечно-сосудистых патологий и инсульта наблюдали чаще в группе применения алискирена, чем в группе плацебо, при этом в группе применения алискирена по сравнению с группой плацебо также чаще наблюдали развитие побочных реакций и серьезных побочных реакций особого значения (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения). ).

Валсартан/амлодипин

Комбинация амлодипина и валсартана обеспечивает дозозависимое аддитивное снижение АД во всем интервале терапевтических доз. Гипотензивное действие после однократной дозы комбинации сохраняется в течение 24 часов.

Более 1400 пациентов с артериальной гипертензией применяли валсартан/амлодипин 1 раз в сутки в двух плацебо-контролируемых исследованиях.

Валсартан/амлодипин изучался в процессе двух плацебо-контролируемых исследований с участием пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией легкой или умеренной степени (среднее диастолическое давление в положении сидя ≥ 95 и 110 мм рт. ст.).

Исключались пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых нарушений: сердечной недостаточностью, сахарным диабетом I типа и слабо контролируемым сахарным диабетом II типа, наличием в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта в течение одного года.

В мультицентровом рандомизированном вдвойне слепом активно контролируемом исследовании в параллельных группах установлена нормализация артериального давления (до установления диастолического давления 90 мм рт. ст. в конце испытания) у пациентов, артериальное давление которых не контролировалось должным образом при применении валсартана в монотерапии в дозе. Артериальное давление нормализовалось у 75% пациентов, применявших 10 мг/160 мг амлодипина/валсартана, у 62% пациентов, применявших 5 мг/160 мг амлодипина/валсартана, по сравнению с 53% пациентов, применявших 160 мг валсартана. Добавление 10 и 5 мг амлодипина обусловливало дополнительное снижение систолического/диастолического давления на 6/4,8 мм рт. ст. и 3,9/2,9 мм рт. ст. соответственно по сравнению с таковыми при применении только 160 мг валсартана.

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании в параллельных группах установлена нормализация артериального давления (до установления диастолического давления 90 мм рт. ст. в конце испытания) у пациентов, артериальное давление которых не контролировалось должным образом монотерапией амлодипином в дозе 10. Артериальное давление нормализовалось у 78% пациентов, применявших 10 мг/160 мг амлодипина/валсартана по сравнению с 67% пациентов, продолжавших применять только 10 мг амлодипина. Добавление 160 мг валсартана приводило к дополнительному снижению систолического/диастолического давления на 2,9/2,1 мм рт. ст. по сравнению с таковыми при применении только 10 мг амлодипина.

Валсартан/амлодипин изучался в активно контролируемом исследовании с участием 130 пациентов, больных эссенциальной гипертензией, со средним диастолическим давлением в положении сидя ≥ 110 мм рт. ст. и 120 мм рт. ст. В этом исследовании (начальное АД 171/113 мм рт. ст.) применение валсартана/амлодипина в дозе от 5 мг/160 мг до 10 мг/160 мг снижало устойчивое артериальное давление на 36/29 мм рт. ст. по сравнению с 32/28 мм рт. ст. при применении лизиноприла/гидрохлоротиазида в дозе 10 мг/12,5 до 20 мг/12,5 мг.

В двух длительных исследованиях было доказано, что эффект валсартана/амлодипина сохранялся более одного года. Внезапная отмена препарата не приводила к быстрому повышению АД.

У пациентов, у которых АД адекватно контролируется амлодипином, при неприемлемых отеках комбинированная терапия может обеспечить аналогичный контроль артериального давления с уменьшением отеков.

Возраст, пол, расовая принадлежность и индекс массы тела (≥ 30 кг/м ² , кг/м ² ) пациента не влияли на клинический ответ при применении валсартана/амлодипина.

Исследования валсартана/амлодипина с участием пациентов других популяций, кроме больных артериальной гипертензией, не проводились. Существуют исследования валсартана с участием пациентов с сердечной недостаточностью и в постинфарктном периоде. Проведено исследование амлодипина с участием пациентов с хронической стабильной стенокардией, вазоспастической стенокардией и ангиографически подтвержденной ишемической болезнью сердца.

Фармакокинетика

Линейность

Валсартан и амлодипин проявляют линейность фармакокинетики.

Амлодипин

Всасывание. После применения внутритерапевтических доз амлодипина максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) достигается в течение 6–12 часов. Рассчитанная абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Употребление пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение . Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. В исследованиях амлодипина in vitro доказано, что у пациентов, больных эссенциальной гипертензией, примерно 97,5% циркулирующего препарата связывается с белками плазмы крови.

Биотрансформация. Амлодипин интенсивно (приблизительно 90%) метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.

Вывод. Выведение амлодипина из плазмы крови двухфазное, с периодом полувыведения примерно 30-50 часов. Равновесный уровень в плазме крови достигается после постоянного введения в течение 7–8 дней. 10% начального амлодипина и 60% метаболитов амлодипина выводятся с мочой.

Валсартон

Всасывание. После приема внутрь Сmax валсартана в плазме крови достигается в течение 2–4 часов. Средняя величина абсолютной биодоступности препарата составляет 23%. Пища снижает площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) валсартана примерно на 40%, а Сmax – на 50%, хотя через 8 часов после применения концентрация валсартана в плазме крови одинакова для группы, принимавшей препарат натощак, и группы пациентов , принимавшей препарат после еды. Снижение AUC не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому валсартан можно принимать независимо от еды.

Деление. Равновесный объем распределения валсартана после введения составляет примерно 17 л, что указывает на то, что валсартан распределяется в тканях неинтенсивно. Валсартан хорошо связывается с белками плазмы крови (94–97%), главным образом с сывороточным альбумином.

Биотрансформация. Валсартан не трансформируется в значительной степени, поскольку только 20% дозы переходит в метаболиты. В плазме крови в низких концентрациях (менее 10% AUC валсартана) идентифицирован гидроксиметаболит, который является фармакологически неактивным.

Вывод . Для валсартана характерна многоэкспоненциальная кинетика выведения (период полувыведения Т1/2a 1 час и Т1/2b примерно 9 часов). Валсартан выводится главным образом в неизмененном состоянии с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы). После введения клиренс валсартана в плазме крови составляет примерно 2 л/час, а его ренальный клиренс – примерно 0,62 л/час (приблизительно 30% общего клиренса). Период полувыведения валсартана – 6 часов.

Валсартан/амлодипин

После перорального применения лекарственного средства Валмисар А Сmax валсартана и амлодипина в плазме крови достигается за 3 и 6–8 часов соответственно. Скорость и степень всасывания лекарственного средства Валмисар А эквивалентны биодоступности валсартана и амлодипина при их назначении в качестве монопрепаратов.

Особые популяции

Дети

Данные о фармакокинетике у детей отсутствуют.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)

Время достижения Сmax амлодипина в плазме крови примерно одинаково у пациентов помладше и пациентов пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что приводит к росту AUC и удлинению периода полувыведения. Средняя системная AUC валсартана у пациентов пожилого возраста на 70% выше, чем у пациентов помладше, поэтому необходимо соблюдать осторожность при повышении дозы.

Почечная недостаточность

Нарушения функции почек не оказывают существенного влияния на фармакокинетику амлодипина. Как и ожидалось для соединения, почечный клиренс которого составляет лишь 30% от общего плазменного клиренса, корреляции между состоянием функции почек и системной экспозицией валсартана не отмечалось.

Нарушение функции печени

У пациентов с печеночной недостаточностью снижается клиренс амлодипина, что приводит к повышению AUC примерно на 40–60%. В среднем у пациентов с легкими и умеренными хроническими заболеваниями печени экспозиция AUC валсартана в среднем вдвое превышает таковую у здоровых добровольцев (отобраны по возрасту, полу и массе тела). Пациенты, страдающие заболеваниями печени, должны быть осторожными при применении препарата.

Показания

Эссенциальная гипертензия у взрослых пациентов, артериальное давление которых не регулируется монотерапией амлодипином или валсартаном.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к активной субстанции, производным дигидропиридина или к любому из вспомогательных веществ препарата.
• тяжелые нарушения функции печени, билиарный цирроз печени или холестаз.
• Сопутствующее применение антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ 2).
• Беременность и планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Тяжелая гипотензия.
• шок (включая кардиогенный шок).
• обструкция выводного тракта левого желудочка (например, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и стеноз аорты тяжелой степени).
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Межлекарственные взаимодействия

Исследования межлекарственных взаимодействий препарата Валмисар А с другими лекарственными средствами не проводились.

Лекарственные средства, при сопутствующем применении которых следует соблюдать осторожность

Другие гипотензивные препараты

Часто применяемые гипотензивные препараты (например, альфа-блокаторы, диуретики) и другие лекарственные средства, которые могут вызвать появление гипотензивных нежелательных явлений (например, трициклические антидепрессанты, альфа-блокаторы, применяемые для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы), могут усиливать гипотензию. . Взаимодействия, связанные с амлодипином

Сопутствующее применение не рекомендовано

Грейпфрут или грейпфрутовый сок

Не рекомендуется применение амлодипина с грейпфрутовым соком или грейпфрутом, поскольку у некоторых пациентов биодоступность может быть увеличена, что приведет к усилению гипотензивного эффекта препарата.

Лекарственные средства, при сопутствующем применении которых следует соблюдать осторожность

Ингибиторы CYP3A4

Сопутствующее применение амлодипина с более или менее мощными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеазы, азоловыми противогрибковыми, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значительному усилению системного воздействия амлодипина. Клинические проявления таких фармакокинетических изменений могут быть усилены у пациентов пожилого возраста. Может быть необходимым клинический мониторинг и коррекция доз.

Индукторы CYP3A4 (противосудорожные препараты (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, зверобой обыкновенный (Hypericum perforatum))

При сопутствующем применении известных индукторов CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Следовательно, следует контролировать АД и регулировать дозировку во время и после сопутствующего применения, особенно в случае мощных индукторов CYP3A4 (например, рифампицина, Hypericum perforatum ).

Симвастатин

Многократное применение 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина приводит к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Рекомендуется снижать суточную дозу симвастатина до 20 мг для пациентов, применяющих амлодипин.

Дантролен (инфузии)

У животных отмечали летальные случаи вентрикулярных фибрилляций и кардиоваскулярных коллапсов в связи с гиперкалиемией после применения верапамила и дантролена внутривенно. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать сопутствующего применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, склонным к развитию злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественных гипертермий.

Лекарственные средства, при сопутствующем применении которых следует соблюдать осторожность

Другие

В процессе клинических исследований амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, диоксина, варфарина или циклоспорина.

Взаимодействия, связанные с валсартаном

Сопутствующее применение не рекомендовано

Литий

При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II, включая валсартан, отмечалось обратимое повышение сывороточных концентраций лития и его токсичности. Сопутствующее применение валсартана и лития не рекомендуется. Если же применение такой комбинации необходимо, следует тщательно контролировать уровень лития в сыворотке крови. Риск повышения токсичности лития может быть в дальнейшем повышен при совместном применении с лекарственным средством Валмисаром А и диуретиками.

Калиевые добавки, калийсберегающие диуретики, содержащие калий солевые заменители или другие препараты, которые могут повышать уровень калия.

Если лекарственные средства, влияющие на калиевые каналы, назначают в комбинации с валсартаном, следует предусмотреть частый контроль содержания калия в плазме крови.

Лекарственные средства, при сопутствующем применении которых следует соблюдать осторожность

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ацетилсалициловая кислота (>3 г/сут) и неселективные НПВП

При сопутствующем применении антагонистов ангиотензина II и НПВП возможно ослабление гипотензивного действия. Также сопутствующее применение антагонистов ангиотензина II и НПВП может повышать риск нарушения функции почек и повышения уровня калия в сыворотке крови. Поэтому в начале лечения рекомендуется контролировать состояние функции почек, обеспечивать надлежащий уровень жидкости в организме пациента.

Ингибиторы переносчика накопления (рифампицин, циклоспорин) или эфлюксного переносчика (ритонавир)

Результаты исследований in vitro с тканью печени человека показали, что валсартан является субстратом печеночного переносчика накопления OATP1B1 и печеночного эфлюксного переносчика MRP2. Сопутствующее применение ингибиторов переносчика накопления (рифампицин, циклоспорин) или эфлюксного переносчика (ритонавир) могут увеличивать системную экспозицию валсартана.

Двойная блокада РААС с АРА, ингибиторами АПФ или алискиреном

Результаты клинических исследований показали, что двойная блокада РААС при комбинированном применении ингибиторов АПФ, АРА или алискирена приводит к увеличению частоты возникновения таких нежелательных явлений, как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая ОПН), по сравнению с лечением одним лекарственным средством, влияет на РААС. Поэтому сопутствующее применение АРА (включая валсартан) или ингибиторов АПФ с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ 2).

Другие

При монотерапии валсартаном не установлены клинически значимые лекарственные взаимодействия со следующими препаратами: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин, глибенкламид.

Особенности применения

Безопасность и эффективность амлодипина при лечении гипертензивного криза не установлены.

Пациенты с дефицитом натрия и/или объема циркулирующей крови (ОЦК)

У пациентов с неосложненной артериальной гипертензией (0,4%) наблюдалась чрезмерная гипотензия при лечении валсартаном/амлодипином в рамках плацебо-контролируемых исследований. У пациентов с активированной ренин-ангиотензиновой системой (с пониженным содержанием натрия и/или ОЦК и при получении высоких доз диуретиков), принимающих блокаторы рецепторов ангиотензина, может возникать симптоматическая гипотензия. Рекомендуемая коррекция этого состояния перед применением валсартана/амлодипина или тщательного медицинского наблюдения в начале терапии.

При артериальной гипотензии при применении валсартана/амлодипина пациента следует положить на спину и, если необходимо, провести внутривенную инфузию физиологического раствора. После стабилизации АД можно продолжить лечение.

Гиперкалиемия

Следует с осторожностью проводить одновременное лечение калиевыми добавками, калийсберегающими диуретиками, содержащими калий солевыми заменителями или другими препаратами, которые могут повышать уровень калия (например, гепарин), а также необходим частый контроль содержания калия.

Стеноз почечной артерии

Валсартан/амлодипин следует с осторожностью применять для лечения гипертензии у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом единственной почки, поскольку уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови может увеличиваться.

Трансплантация почки

Опыт безопасного применения валсартана/амлодипина у пациентов с недавно перенесенной трансплантацией почки отсутствует.

Нарушение функции печени

Валсартан выводится главным образом в неизмененном состоянии с желчью. Период полувыведения амлодипина увеличивается и AUC повышается у пациентов с нарушением функции печени; рекомендации по дозировкам не установлены. Особая осторожность необходима при применении валсартана/амлодипина пациентам с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени или обструктивными заболеваниями желчного пузыря.

Максимальная рекомендованная доза для пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени без холестаза составляет 80 мг валсартана.

Нарушение функции почек

Пациентам с нарушениями функции почек легкой или умеренной степени (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м ² ) коррекция дозы не требуется. При умеренных нарушениях почек рекомендуется контролировать уровень калия и креатинина в крови.

Сопутствующее применение антагонистов рецепторов ангиотензина, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном, противопоказано пациентам с нарушениями функции почек (СКФ 2).

Первичный гиперальдостеронизм

Пациентам с первичным гиперальдостеронизмом не следует принимать антагонист ангиотензина II валсартан, поскольку их ренин-ангиотензиновая система нарушена вследствие основного заболевания.

Ангионевротический отек

Отек Квинке, включая отек гортани и голосовой щели, что может привести к обструкции дыхательных путей и/или отеку лица, губ, глотки и/или языка, наблюдался у пациентов, применявших валсартан. Некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при приеме других препаратов, в том числе ингибиторов АПФ. Применение данного лекарственного средства следует немедленно прекратить при возникновении отека Квинке; повторное применение не рекомендовано.

Сердечная недостаточность/состояние после перенесенного инфаркта миокарда

В результате угнетения РААС у чувствительных пациентов возможны нарушения функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функции почек могут зависеть от активности РААС, применение ингибиторов АПФ и АРА вызывало развитие олигурии и/или прогрессирующей азотемии, а также (в редких случаях) ОПН и/или приводило к летальному исходу. Подобные результаты отмечались при применении валсартана. Пациентам с сердечной недостаточностью или после перенесенного инфаркта миокарда следует оценивать функции почек.

В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью неишемического происхождения класса III и IV по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше. однако, не было значительной разницы в появлении или ухудшении сердечной недостаточности. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых и летального исхода.

Стеноз аорты и митрального клапана

Как и при лечении другими вазодилататорами, особенно осторожными, должны быть пациенты, у которых констатирован стеноз митрального клапана или выраженный стеноз аорты невысокой степени.

Двойная блокада РААС

Существуют данные, что совместное применение ингибиторов АПФ, АРА или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Поэтому не рекомендуется проводить двойную блокаду РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, АРА или алискирена.

Если двойная блокада абсолютно необходима, ее следует проводить исключительно под наблюдением специалиста с осуществлением частого тщательного мониторинга функции почек, концентраций электролитов и АД. Не следует совместно применять ингибиторы АПФ и АРА пациентам с диабетической нефропатией.

Не изучалось применение лекарственного средства Валмисар А пациентам с другими заболеваниями, кроме артериальной гипертензии.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность

Лекарственное средство противопоказано применять беременным или женщинам, которые планируют забеременеть. Если во время использования этого лекарственного средства подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.

Данные эпидемиологических исследований риска тератогенности после экспозиции ингибиторов АПФ в течение первого триместра беременности не были убедительными, однако небольшой рост риска исключать нельзя. Хотя данные контролируемых эпидемиологических исследований антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРАII) отсутствуют, подобный риск может возникать при использовании препаратов этого класса.

Экспозиция АРАII во втором и третьем триместре, как известно, оказывает токсическое действие на плод у человека (снижение функции почек, олигогидрамнион, задержка осификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

Если АРАII применяли, начиная со второго триместра беременности, рекомендуется ультразвуковое исследование функции почек и костей черепа плода.

Младенцы, матери которых принимали АРАII, должны находиться под тщательным наблюдением развития артериальной гипотензии.

Период кормления грудью

Амлодипин выводится в грудное молоко. Доля материнской дозы, полученной младенцем, оценивается с интерквартальным диапазоном 3-7%, максимум 15%. Влияние амлодипина на грудных детей неизвестно.

Поскольку информация о применении препарата Валмисар А в период кормления грудью отсутствует, препарат не рекомендуется применять в период кормления грудью; желательно применять альтернативные препараты с изученным профилем безопасности, особенно при кормлении грудью новорожденных или недоношенных детей.

Фертильность

Клинические исследования влияния на фертильность не проводились.

Валсартон

Валсартан не вызывал нежелательных реакций со стороны репродуктивной системы у самцов и самок крыс при пероральном применении в дозах до 200 мг/кг/сут. Данная доза в 6 раз превышает максимальную рекомендованную дозу для человека в пересчете на мг/м ² (в расчетах использовалась доза 320 мг/сут для перорального приема пациентом с массой тела 60 кг).

Амлодипин

У некоторых пациентов, проходивших лечение блокаторами кальциевых каналов, сообщалось о случаях обратимых биохимических изменений в головках сперматозоидов. Клинических данных о влиянии амлодипина на фертильность недостаточно. В одном из исследований на крысах были обнаружены нежелательные реакции со стороны фертильности самцов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

У пациентов, применяющих Валмисар А, может возникать головокружение или слабость после приема препарата, поэтому они должны учитывать это при управлении автотранспортом и работе с потенциально опасными механизмами.

Амлодипин может оказывать слабое или умеренное влияние на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. Если пациенты во время применения амлодипина испытывают головокружение, головные боли, усталость или тошноту, их реакция может нарушаться.

Способ применения и дозы

Пациенты, у которых АД неадекватно регулируется монопрепаратами амлодипина или валсартана, могут быть переведены на комбинированную терапию препаратом Валмисар А. Рекомендованная доза - 1 таблетка в сутки. Таблетки Валмисар А можно принимать независимо от еды. Рекомендуется принимать Валмисар А, запивая его небольшим количеством воды.

Пациентов, применяющих валсартан и амлодипин отдельно, можно перевести на Валмисар А, содержащий те же дозы компонентов.

Перед переходом на комбинацию фиксированных доз рекомендуется индивидуальный подбор дозы с компонентами (т.е. амлодипином и валсартаном). При клинической необходимости можно рассмотреть возможность непосредственной замены монотерапии на комбинацию с фиксированными дозами.

Максимальная суточная доза – 1 таблетка Валмисара А 5 мг/80 мг или 1 таблетка Валмисара А 5 мг/160 мг или 1 таблетка Валмисара А 10 мг/160 мг (максимально допустимые дозы компонентов препарата – 10 мг по содержанию амлодипина, 320 мг за содержанием валсартана).

Дозировка для отдельных групп пациентов

Нарушение функции почек

Нет доступных клинических данных о применении лекарственного средства пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек.

Пациентам с нарушениями функции почек легкой или умеренной степени тяжести коррекция дозы не требуется. У пациентов с нарушениями функции почек умеренной степени рекомендуется контролировать уровень калия и креатинина в крови.

Сопутствующее применение лекарственного средства Валмисар А с алискиреном противопоказано пациентам с нарушениями функции почек (СКФ 2).

Сахарный диабет

Сопутствующее применение Валмисара А с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом.

Нарушение функции печени

Препарат Валмисар А противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени.

С осторожностью следует применять Валмисар А пациентам с нарушениями функции печени или обструктивными заболеваниями желчных путей. Для пациентов с нарушением функции печени легкой или умеренной степени без холестаза максимальная рекомендованная доза составляет 80 мг валсартана.

Рекомендации по дозировке амлодипина для пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени не разработаны. При переводе таких пациентов с артериальной гипертензией (см. раздел «Показания») и нарушениями функции печени на амлодипин или Валмисар А необходимо назначать наименьшую из рекомендованных доз амлодипина в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии.

Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)

Для пациентов пожилого возраста рекомендуются обычные дозовые схемы.

Следует соблюдать осторожность при повышении дозы препарата пациентам пожилого возраста.

При переводе таких пациентов с артериальной гипертензией (см. раздел «Показания») и нарушениями функции печени на амлодипин или Валмисар А необходимо назначать наименьшую из рекомендованных доз амлодипина в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии.

Педиатрическая популяция

Безопасность и эффективность применения лекарственного средства Валмисар А детям (до 18 лет) не исследованы. Данные отсутствуют.

Дети.

Исследование лечения этим препаратом детей (до 18 лет) не проводилось. Поэтому для получения более полной информации Валмисар А не рекомендуется применять для лечения детей.

Передозировка

Симптомы

До сих пор отсутствует опыт передозировки Валмисару А. Основным симптомом передозировки валсартана, вероятно, выраженная артериальная гипотензия с головокружением. Передозировка амлодипина может привести к нарастающей периферической вазодилатации и, вероятно, рефлекторной тахикардии. Сообщалось о значительной и потенциально пролонгированной системной гипотензии, вплоть до шока и летального исхода.

Лечение

Если препарат принят недавно, следует вызвать рвоту или промыть желудок. Всасывание амлодипина значительно снижается при применении активированного угля сразу или в течение двух часов после приема амлодипина.

Клинически значимая артериальная гипотензия, вызванная передозировкой Валмисару А, требует активной поддержки состояния сердечно-сосудистой системы, включая частый контроль сердечной и дыхательной функций, подъем конечностей, внимание к ОЦК и мочеиспусканию. Для восстановления сосудистого тонуса и АД можно применить сосудосуживающий препарат при отсутствии противопоказаний для его применения. При стойком снижении АД, которое является следствием блокады кальциевых каналов, может быть целесообразным внутривенное введение глюконата кальция.

Выведение валсартана и амлодипина с помощью гемодиализа маловероятно.

Побочные реакции

Безопасность применения лекарственного средства Валмисар А была оценена в процессе 5 контролируемых клинических исследований с участием 5175 пациентов, 2613 из которых получали валсартан в комбинации с амлодипином. Побочные реакции, которые наблюдались чаще всего или были значительными или тяжелыми: назофарингит, грипп, повышенная чувствительность, головная боль, обморок, ортостатическая гипотензия, отеки, отеки мягких тканей, отеки лица, периферические отеки, повышенная утомляемость, покраснение .

При оценке частоты побочных реакций использованы следующие критерии: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,

Класс системы органов MedDRA	Побочная реакция	Частота
		Валмисар А	Амлодипин	Валсартон
Инфекции и инвазии	Назофарингит	Часто	--	--
	Грипп	Часто	--	--
Со стороны крови и лимфатической системы	Снижение уровня гемоглобина и гематокрита	--	--	Частота неизвестна
	Лейкопения	--	Очень редко	--
	Нейтропения	--	--	Частота неизвестна
	Тромбоцитопения, иногда с пурпурой	--	Очень редко	Частота неизвестна
Со стороны иммунной системы	Повышенная чувствительность	Редко	Очень редко	Частота неизвестна
Нарушения питания и метаболизма	Анорексия	Нечасто	--	--
	Гиперкальциемия	Нечасто	--	--
	Гипергликемия	--	Очень редко	--
	Гиперлипидемия	Нечасто	--	--
	Гиперурикемия	Нечасто	--	--
	Гипокалиемия	Часто	--	--
	Гипонатриемия	Нечасто	--	--
Со стороны психики	Депрессия	--	Нечасто	--
	Тревога	Редко	--	--
	Бессонница/расстройства сна	--	Нечасто	--
	Перепады настроения	--	Нечасто	--
	Запутанность сознания	--	Редко	--
Со стороны нервной системы	Нарушение координации	Нечасто	--	--
	Головокружение	Нечасто	Часто	--
	Постуральное головокружение	Нечасто	--	--
	Дисгевзия	--	Нечасто	--
	Экстрапирамидный синдром	--	Частота неизвестна	--
	Головная боль	Часто	Часто	--
	Гипертензия	--	Очень редко	--
	Парестезия	Нечасто	Нечасто	--
	Периферическая нейропатия, нейропатия	--	Очень редко	--
	Сонливость	Нечасто	Часто	--
	Обморок	--	Нечасто	--
	Тремор	--	Нечасто	--
	Гипестезия	--	Нечасто	--
Со стороны органов зрения	Нарушение зрения	Редко	Нечасто	--
	Ослабление зрения	Нечасто	Нечасто	--
Со стороны органов слуха и лабиринта	Шум в ушах	Редко	Нечасто	--
	Головокружение	Нечасто	--	Нечасто
Со стороны сердца	Чувство сердцебиения	Нечасто	Часто	--
	Обморок	Редко	--	--
	Тахикардия	Нечасто	--	--
	Аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий)	--	Очень редко	--
	Инфаркт миокарда	--	Очень редко	--
Со стороны сосудов	Гиперемия	--	Часто	--
	Гипотония	Редко	Нечасто	--
	Ортостатическая гипотензия	Нечасто	--	--
	Васкулит	--	Очень редко	Частота неизвестна
Со стороны дыхательной системы	Кашель	Нечасто	Очень редко	Очень редко
	Одышка	--	Нечасто	--
	Фаринголарингеальная боль	Нечасто	--	--
	Ринит	--	Нечасто	--
Гастроинтестинальные нарушения	Абдоминальный дискомфорт и боли в верхних участках живота	Нечасто	Часто	Нечасто
	Изменение ритма дефекации	--	Нечасто	--
	Запор	Нечасто	--	--
	Диарея	Нечасто	Нечасто	--
	Сухость во рту	Нечасто	Нечасто	--
	Диспепсия	--	Нечасто	--
	Гастрит	--	Очень редко	--
	Гиперплазия десен	--	Очень редко	--
	Тошнота	Нечасто	Часто	--
	Панкреатит	--	Очень редко	--
	Рвота	--	Нечасто	--
Со стороны гепатобилиарной системы	Атипичные пробы функции печени, включая повышение уровня билирубина в крови	--	Очень редко*	Неизвестно
	Гепатит	--	Очень редко	--
	Внутрипеченочный холестаз, желтуха	--	Очень редко	--
Со стороны кожи и подкожных тканей.	Алопеция	--	Нечасто	--
	Ангионевротический отек	--	Очень редко	Частота неизвестна
	Буллезный дерматит	--	--	Частота неизвестна
	Эритема	Нечасто	--	--
	Мультиформная эритема	--	Очень редко	--
	Экзантема	Редко	Нечасто	--
	Гипергидроз	Редко	Нечасто	--
	Светочувствительность	--	Нечасто	--
	Зуд	Редко	Нечасто	Частота неизвестна
	Пурпура	--	Нечасто	--
	Сыпь	Нечасто	Нечасто	Неизвестно
	Обесцвечивание кожи	--	Нечасто	--
	Крапивница и другие формы высыпаний	--	Очень редко	--
	Эксфолиативный дерматит	--	Очень редко	--
	Синдром Стивенса – Джонсона	--	Очень редко	--
	Отек Квинке	--	Очень редко	--
	Токсичный эпидермальный некролиз	--	Частота неизвестна	--
Со стороны костно-мышечной системы	Артралгия	Нечасто	Нечасто	--
	Боль в спине	Нечасто	Нечасто	--
	Припухлость сустава	Нечасто	--	--
	Мышечные судороги	Редко	Нечасто	--
	Боль в мышцах	--	Нечасто	Частота неизвестна
	Припухлость голеностопного сустава	--	Часто	--
	Чувство тяжести	Редко	--	--
Со стороны почек и мочевыделительной системы	Увеличение уровня креатинина в крови	--	--	Частота неизвестна
	Расстройство мочеиспускания	--	Нечасто	--
	Никтурия	--	Нечасто	--
	Полиакиурия	Редко	Нечасто	--
	Полиурия	Редко	--	--
	Почечная недостаточность и нарушение функции почек	--	--	Частота неизвестна
Со стороны репродуктивной системы	Импотенция	--	Нечасто	--
	Эректильная дисфункция	Редко	--	--
	Гинекомастия	--	Нечасто	--
Общие нарушения	Астения	Часто	Нечасто	--
	Дискомфорт, недомогание	--	Нечасто	--
	Повышенная утомляемость	Часто	Часто	Нечасто
	Отек лица	Часто	--	--
	Гиперемия, приливы	Часто	--	--
	Боль в груди, не связанная с сердцем	--	Нечасто	--
	Отеки	Часто	Часто	--
	Периферические отеки	Часто	--	--
	боль	--	Нечасто	--
	Отек мягких тканей	Часто	--	--
исследование	Увеличение уровня калия в крови	--	--	Частота неизвестна
	Увеличение массы тела	--	Нечасто	--
	Уменьшение массы тела	--	Нечасто	--

* В основном связано с холестазом.

Дополнительная информация о комбинации

Периферический отек, известная побочная реакция амлодипина, у пациентов, применявших комбинацию амлодипин/валсартан, в целом отмечался с меньшей частотой, чем на фоне амлодипина отдельно. В процессе проведения двойных слепых контролируемых клинических исследований средняя частота периферического отека, равномерно распределенная по всему интервалу доз, составляла 5,1% для комбинации амлодипина/валсартана.

Дополнительная информация о компонентах препарата

Нежелательные реакции, ранее отмечавшиеся при применении одного из компонентов препарата (амлодипина или валсартана), могут также возникать и при применении Валмисара А, даже если они не были зафиксированы в процессе проведения клинических исследований или в постмаркетинговый период.

Амлодипин

Часто	Сонливость, головокружение, сердцебиение, абдоминальная боль, тошнота, припухлость в области лодыжки.
Нечасто	Бессонница, изменения настроения (включая беспокойство), депрессия, тремор, дисгевзия, обморок, гипестезия, нарушение зрения (включая диплопию), шум в ушах, гипотензия, диспноэ, ринит, рвота, диспепсия, алопеция, пурпура, изменение зуд, экзантема, миалгия, мышечные судороги, боли, мочевые нарушения, увеличение частоты мочеиспускания, импотенция, гинекомастия, боль в грудной клетке, общее недомогание, увеличение или уменьшение массы тела.
Редко	Запутанность сознания.
Очень редко	Лейкоцитопения, тромбоцитопения, аллергические реакции, гипергликемия, гипертензия, периферическая нейропатия, инфаркт миокарда, аритмия (включая брадикардию, вентрикулярную тахикардию и фибрилляцию предсердий), васкулит, панкреатит, гастрит, гастрит обычно пов' связано с холестазом, ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, отек Квинке, фоточувствительность.
Частота неизвестна	Токсичный эпидермальный некролиз.

Отмечались частные случаи экстрапирамидного синдрома.

Валсартон

Нижеследующие дополнительные побочные реакции наблюдались в процессе клинических испытаний при монотерапии валсартаном независимо от причинно-следственной связи с изучаемым препаратом.

Частота неизвестна

Снижение уровня гемоглобина, снижение уровня гематокрита, нейтропения, тромбоцитопения, повышение уровня калия в сыворотке крови, повышение значения печеночных проб, в том числе концентрации билирубина в сыворотке крови, почечная недостаточность и нарушение функции почек, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, ангио миалгия, васкулит, реакции повышенной чувствительности, в том числе сывороточная болезнь.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 10 таблеток в блистере; по 1 или 3 или 9 блистеров в картонной упаковке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

МАКЛЕОДС ФАРМАСЬЮТИКАЛС ЛИМИТЕД.

Адрес

Виледж Тхеда, ПО Лодхимайра, Техсил Бадди, Дистрикт Солан, Химачал Прадеш, 174101.