Симбия капсулы 30 мг №28

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Симбия®

Состав:

действующее вещество: duloxetine;

1 капсула содержит гидрохлорида дулоксетина 33,7 мг или 67,3 мг, что эквивалентно дулоксетину 30 мг или 60 мг;

другие составляющие: сахар сферический, гидроксипропилцеллюлоза, гипромелоза, гипромелозы фталат (НР-55), триэтилцитрат, тальк;

оболочка капсулы (для дозировки 30 мг): титана диоксид (Е 171), бриллиантовый голубой FCF (Е 133), гипромеллоза (Е 464), железа оксид черный (Е 172);

оболочка капсулы (для дозировки 60 мг): титана диоксид (Е 171), гипромеллоза (Е 464), железа оксид черный (Е 172).

Лекарственная форма.

Капсулы кишечнорастворимые жесткие.

Основные физико-химические свойства:

капсулы 30 мг: капсулы с непрозрачным корпусом серого цвета и непрозрачной крышечкой синего цвета с маркировкой «DLX 30»;

капсулы 60 мг: капсулы с непрозрачным корпусом серого цвета и непрозрачной крышечкой белого цвета с маркировкой «DLX 60».

Фармакотерапевтическая группа.

Антидепрессанты. Код АТХ N06А Х21.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Дулоксетин – это комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норепинефрина. Он незначительно ингибирует захват допамина, не имеет значительного родства с гистаминовыми и допаминовыми, холинергическими и адренергическими рецепторами. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина и норепинефрина и, как следствие, усилением серотонинергической и норадренергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе. Дулоксетин также оказывает болеутоляющее действие, что, вероятно, является результатом замедления передачи болевых импульсов в центральной нервной системе.

Фармакокинетика.

Абсорбция. При пероральном приеме дулоксетин хорошо всасывается. Максимальная концентрация достигается через 6 ч после приема лекарственного средства. Прием пищи задерживает время абсорбции, время достижения максимальной концентрации увеличивается с 6 до 10 часов, при этом всасывание уменьшается (приблизительно на 11%).

Деление. Дулоксетин эффективно связывается с белками сыворотки крови (приблизительно на 96%) как с альбумином, так и с α1-кислым гликопротеином. Печеночная или почечная недостаточность не влияют на связывание белков.

Метаболизм. Дулоксетин метаболизируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP1A2. Образующиеся метаболиты фармакологически не активны.

Вывод. Период полувыведения дулоксетина составляет 12 часов. Средний клиренс дулоксетина в плазме крови составляет 101 л/час.

Почечная недостаточность. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, постоянно находящихся на диализе, наблюдалось двойное увеличение концентрации дулоксетина и величины площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) по сравнению со здоровыми добровольцами. Следовательно, для пациентов с ХПН необходимо применять более низкую начальную дозу. Фармакокинетические данные о дулоксетине ограничены у пациентов с легким или средним повреждением почек.

Печеночная недостаточность

Умеренное заболевание печени (класс В по классификации Чайлда-Пью) влияло на фармакокинетику дулоксетина. По сравнению со здоровыми добровольцами видимый клиренс плазмы дулоксетина был на 79% ниже, видимый срок полураспада был в 2,3 раза длиннее и AUC – в 3,7 раза выше у пациентов с умеренными заболеваниями печени. Фармакокинетику дулоксетина и его метаболитов не изучали у пациентов с легкой или тяжелой печеночной недостаточностью.

Клинические свойства.

Показания.

Лечение большого депрессивного расстройства.

Лечение диабетической периферической нейропатической боли.

Лечение генерализованного тревожного расстройства.

Противопоказания.

Противопоказанием для применения лекарственного средства является повышенная чувствительность к дулоксетину или любому из вспомогательных веществ лекарственного средства.

Дулоксетин нельзя назначать вместе с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (МАО) или по крайней мере в течение 14 дней после прекращения лечения ингибиторами МАО. Учитывая период полураспада дулоксетина, ингибиторы МАО нельзя назначать по крайней мере в течение 5 дней после прекращения лечения дулоксетином.

Симбию нельзя назначать больным с нестабильной гипертензией, поскольку это может спровоцировать гипертонический криз.

Лекарственное средство нельзя назначать больным с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина – до 30 мл/мин).

Симбию не следует назначать пациентам с заболеваниями печени, поскольку это может вызвать печеночную недостаточность.

Дулоксетин не рекомендуется назначать детям в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности применения этой возрастной категории пациентов.

Симбию не следует назначать в комбинации с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином (сильные ингибиторы CYP1A2) из-за повышения концентрации дулоксетина в плазме крови.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Лекарственные средства метаболизируются с помощью CYP1A2. При клиническом изучении при одновременном назначении теофиллина, субстрата CYP1A2, с дулоксетином (60 мг 2 раза в сутки ежедневно) их фармакокинетики не влияли значительно друг на друга.

Ингибиторы CYP1A2. Поскольку CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, совместное применение дулоксетина с сильнодействующими ингибиторами CYP1A2, вероятно, приведет к повышению концентрации дулоксетина. Флувоксамин (100 мг 1 раз в сутки), являющийся сильнодействующим ингибитором CYP1A2, уменьшает клиренс дулоксетина в плазме крови примерно на 77% и увеличивает AUC0-t в 6 раз. В связи с этим Симбия нельзя назначать вместе с ингибиторами CYP1A2, в частности с флувоксамином.

Лекарственные средства метаболизируются с помощью CYP2D6. Дулоксетин – умеренный ингибитор CYP2D6. В случае назначения дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза в сутки с разовой дозой дезипрамина, являющегося субстратом CYP2D6, AUC дезипрамина увеличивается в 3 раза. Совместное применение дулоксетина (40 мг 2 раза в сутки) увеличивает стационарный AUC толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) на 71%, но не влияет на фармакокинетику 5-гидроксисилметаболита, поэтому никаких корректировок дозировки не рекомендуется. С осторожностью рекомендуется применять препарат Симбия вместе с лекарственными средствами, которые преимущественно метаболизируются CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты [TCAs], такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин), особенно если они имеют узкий терапевтический индекс (например, флекаонид), пропа .

Лекарственные средства, действующие на ЦНС. При назначении дулоксетина в комбинации с другими лекарственными средствами и веществами, действующими на ЦНС, особенно с подобным механизмом действия, включая алкоголь и седативные лекарственные средства (например, бензодиазепины, морфиномиметики, антипсихотики, фенобарбитал, седативные антигистамин. меры предосторожности.

Ингибиторы МАО. Дулоксетин не следует назначать вместе с неселективными необратимыми ингибиторами МАО из-за риска возникновения серотонинового синдрома. При приеме обратимых селективных ингибиторов МАО, например, моклобемида, риск возникновения серотонинового синдрома меньше, однако применение такой комбинации не рекомендуется. Антибиотик линезолид – это обратный неселективный ингибитор МАО, не следует назначать пациентам, получающим лекарственное средство Симбия®

(см. раздел «Особенности применения»).

Серотониновый синдром. Следует с осторожностью назначать Симбию в комбинации с серотонинергическими и трициклическими антидепрессантами, такими как кломипрамин или амитриптилин, вместе с моклобемидом или линезолидом, препаратами травы зверобоя (Hypericum perforatum) или триптаном, трамтаном, трамтаном.

Пероральные контрацептивы и другие стероидные агенты. Результаты исследований in vitro показывают, что дулоксетин не стимулирует каталитическую активность CYP3A. Специфические исследования взаимодействия препарата in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Дулоксетин с осторожностью назначают вместе с пероральными антикоагулянтами и антитромботическими средствами в связи с повышением риска кровотечения из-за фармакодинамического взаимодействия. Кроме того, было зафиксировано увеличение показателей INR, когда пациентам, получавшим варфарин, вводили дулоксетин. Однако одновременное применение дулоксетина и варфарина в стационарных условиях у здоровых добровольцев в рамках исследования клинической фармакологии не привело к клинически значимому изменению в ИНР с начального уровня или в фармакокинетике R- или S-варфарина.

Лекарственные средства, содержащие дулоксетин. Необходимо избегать сопутствующего применения с другими лекарственными средствами, содержащими дулоксетин.

Лекарственные средства, содержащие траву зверобоя. При совместном применении часто возникают побочные реакции.

Антациды и антагонисты Н2. Одновременное применение дулоксетина с антацидами, содержащими алюминий и магний или дулоксетина с фамотидином, не влияло на скорость или степень поглощения дулоксетина после введения пероральной дозы 40 мг.

Индукторы CYP1A2. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что курильщики имеют почти на 50% низшую концентрацию дулоксетина в плазме крови по сравнению с некурящими.

Особенности применения.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Пациентам с высоким риском суицида во время лечения необходимо находиться под строгим наблюдением, поскольку до наступления значительной ремиссии не исключена возможность попытки суицида.

Возможность применения гидрохлорида дулоксетина не изучалась у пациентов в возрасте до 18 лет, поэтому он не предназначен для применения этой возрастной группе.

Эпилептические припадки и мании. Как и в случае применения других лекарственных средств, действующих на ЦНС, для пациентов с эпилептическими приступами, манией или биполярными расстройствами в анамнезе дулоксетин необходимо назначать с соблюдением мер предосторожности.

Мидриаз. Были сообщения о проявлении мидриаза в связи с приемом дулоксетина, поэтому дулоксетин назначать пациентам с повышенным внутриглазным давлением или при опасности острой узкоугольной глаукомы нужно с осторожностью.

Артериальное давление и сердцебиение. У некоторых пациентов прием дулоксетина приводит к повышению АД и клинически значимой артериальной гипертензии. У пациентов с артериальной гипертензией и/или другими заболеваниями сердца рекомендуется мониторинг АД. Это может быть связано с норадренергическим эффектом дулоксетина. Сообщалось о случаях гипертонического криза с дулоксетином, особенно у пациентов с гипертонической болезнью. Поэтому у пациентов с известной артериальной гипертензией и/или другими заболеваниями сердца рекомендуется проводить мониторинг АД, особенно в течение первого месяца лечения. Лекарственное средство Симбия®

следует с осторожностью применять пациентам, чье состояние может быть поставлено под угрозу из-за увеличения пульса или повышения АД. Также следует с осторожностью применять дулоксетин с лекарственными средствами, которые могут усугубить его метаболизм (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Для пациентов, у которых наблюдается стойкое повышение артериального давления во время приема Симбии.

®

, следует решить вопрос об уменьшении дозы или постепенном прекращении применения препарата (см. раздел «Побочные реакции»). Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией лекарственное средство Симбия

®

не следует применять (см. раздел «Противопоказания»).

Почечная недостаточность. Повышенная концентрация дулоксетина в плазме крови наблюдается у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек при гемодиализе (клиренс креатинина <30

мл/мин). Для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек см. См. раздел «Противопоказания». Информацию о пациентах с легкой или средней дисфункцией почек. в разделе «Способ применения и дозы».

Геморрагии. Сообщали о расстройствах кровотечения, таких как кровоподтеки, в частности пурпура, желудочно-кишечные кровотечения, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИЗОС) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИЗОСН), включая. Пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые могут влиять на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или ацетилсалициловая кислота), и пациентам с известной предрасположенностью к кровотечению рекомендуется осторожность.

Синдром серотонина.

Как и в случае с другими серотонинергическими агентами, при лечении дулоксетином серотониновый синдром может стать потенциально опасным для жизни, особенно при одновременном применении других серотонинергических средств (включая СИЗОС, СИЗОСН, трициклические антидепрессанты или триптаны), агенты, которые ухудшают метаболизм. MAO или с антипсихотическими средствами или другими антагонистами допамина, которые могут влиять на серотонинергические системы нейромедиаторов (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменение психического состояния (например, ажиотаж, галлюцинации, кома), вегетативную нестабильность (например, тахикардия, лабильное артериальное давление, гипертермия), нервно-мышечные аберрации (например, гиперрефлексия, некогерентность). -кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея)

Если одновременное лечение дулоксетином и другими серотонинергическими средствами, которые могут влиять на серотонинергические и/или дофаминергические нейромедиаторные системы, клинически обоснованным, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно при инициировании лечения и увеличении дозы.

Гипонатриемия. При применении дулоксетина отмечены случаи гипонатриемии, включая случаи с уровнем натрия в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. Гипонатриемия может быть вызвана синдромом неподходящей секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). Большинство случаев гипонатриемии было зафиксировано у пожилых людей, особенно в сочетании с условиями, приводящими к изменению баланса жидкости. Необходимо с осторожностью назначать препарат пациентам с повышенным риском развития гипонатриемии (например, пожилым пациентам), пациентам с циррозом печени, дегидратированным пациентам и пациентам, получающим диуретики.

Препараты, содержащие траву зверобоя.

Побочные реакции могут быть более распространены при одновременном применении лекарственного средства.

® и препаратов, содержащих траву зверобоя (Hypericum perforatum).

Синдром отмены.

Симптомы синдрома отмены возникают часто, особенно при внезапном прекращении лечения. Риск возникновения симптомов отмены при применении СИЗОС и СИЗОС зависит от нескольких факторов, включая продолжительность и дозу терапии и скорость уменьшения дозы. Чаще описанные реакции приведены в разделе «Побочные реакции». Обычно эти симптомы легкие или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми, обычно встречаются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения. Очень редко такие симптомы наблюдались у пациентов, случайно пропустивших дозу. Эти симптомы самостоятельно уменьшаются и обычно исчезают в течение 2 недель, хотя у некоторых лиц они могут быть продолжительными.

‑

3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется постепенно уменьшать дозу дулоксетина при прекращении лечения в течение не менее 2 недель в соответствии с потребностями пациента (см. «Способ применения и дозы»).

Акатизия/психомоторное беспокойство. Проявления акатизии (характеризуется субъективно неприятным или тревожным беспокойством и потребностью двигаться, часто сопровождаясь невозможностью сидеть или стоять на месте) возникают в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может быть вредным.

Повышение уровня энзимов печени

. С дулоксетином были зарегистрированы случаи повреждения печени, включая серьезное повышение уровня ферментов печени (10-кратный верхний предел нормы), гепатит и желтуха (см. раздел «Побочные реакции»). Чаще об этих явлениях сообщалось в течение первых месяцев лечения. Повреждение печени чаще всего носит гепатоцеллюлярный характер. Необходимо с осторожностью назначать дулоксетин пациентам, принимающим лекарственные средства, которые могут вызвать повреждение печени.

Сексуальная дисфункция.

СИЗОС/СИЗОС могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение приема СИОЗС/СИОЗСН.

Суицид.

Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Депрессия связана с повышенным риском суицидального мышления, нанесением повреждений и суицида (явления, связанные с суицидом). Риск существует до достижения значительной ремиссии. Состояние пациента необходимо строго контролировать до достижения значительного улучшения, поскольку ремиссия может не наступить в течение нескольких первых недель лечения или более. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида повышается на начальных этапах лечения.

Другие психические состояния, при которых назначается Симбия, также ассоциированы с повышенным риском возникновения суицидальных явлений. Кроме того, эти психические состояния могут быть коморбидными, если они сопровождают большое депрессивное расстройство. Таким образом, необходимо принимать меры предосторожности при лечении пациентов как с большим депрессивным расстройством, так и с другими психическими состояниями. У пациентов, имеющих в анамнезе суицидальные явления или значительный уровень суицидального мышления, риск возникновения суицидального поведения больше, поэтому необходимо осуществлять более тщательный контроль во время лечения. Сообщалось о случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии дулоксетином или после ее прекращения. В течение терапии, особенно на ранних этапах, необходимо тщательно наблюдать за пациентами, прежде всего за теми, которые находятся в группе риска, а также соответствующее изменение дозировки. Пациенты и лица, которые за ними ухаживают, должны быть проинформированы о необходимости контролировать какое-либо клиническое ухудшение, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при их возникновении.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль. Зафиксированы единичные случаи суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии дулоксетином или после ее окончания, как и при приеме других лекарственных средств с подобным фармакологическим действием (антидепрессанты). Врачи должны информировать пациентов о необходимости сообщать о любых ощущениях беспокойства.

Люди пожилого возраста. Данные по применению лекарственного средства Симбия в дозировке 120 мг пожилым людям с большим депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены.

Поэтому следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам пожилого возраста с максимальной дозировкой (см. «Способ применения и дозы»).

Серьезные реакции со стороны кожи. В постмаркетинговых исследованиях очень редко сообщалось о таких реакциях со стороны кожи: ангионевротический отек, контузия, кровоизлияния, синдром Стивенса-Джонсона, ушибы, крапивница.

Лекарственные средства, содержащие дулоксетин. Дулоксетин под разными торговыми марками применяют по нескольким показаниям (диабетическая нейропатическая боль, головное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство и стрессовое недержание мочи). Следует избегать применения нескольких из этих лекарственных средств одновременно.

Наличие сахарозы. Нельзя назначать кишечнорастворимые капсулы Симбия пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции, недостаточностью сахаразы-изомальтазы.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Фертильность

В исследованиях на животных дулоксетин не повлиял на мужскую фертильность, а эффекты у женщин проявились только в дозах, вызвавших материнскую токсичность.

Беременность

Адекватные и контролируемые исследования действия лекарственного средства на беременных женщинах не проводились, поэтому его применение в период беременности не рекомендуется. Нет достаточных данных по применению дулоксетина беременным женщинам. Исследования на животных показали, что репродуктивная токсичность при системном воздействии (AUC) дулоксетина ниже, чем максимальное клиническое влияние. Потенциальный риск для человека неизвестен. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение СИОС в период беременности, особенно на поздних сроках беременности, может увеличить риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных (PPHN). Хотя связь PPHN с лечением СИЗОС не исследовали, этот потенциальный риск не может быть исключен с применением дулоксетина с учетом соответствующего механизма действия (торможение повторного приема серотонина). Как и при приеме других серотонинергических лекарственных средств, у новорожденных могут наблюдаться симптомы синдрома отмены, если мать применяла дулоксетин перед родами. Симптомы синдрома отмены включают ортостатическую гипотензию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, затруднение глотания, сосание, дыхательные расстройства, эпилептические приступы. В большинстве случаев эти симптомы наблюдались сразу после рождения или в течение нескольких первых дней жизни. Необходимо рекомендовать женщинам во время приема дулоксетина сообщать врачу о том, что они забеременели или собираются забеременеть.

Применение лекарственного средства во время беременности рекомендуется, только если ожидаемый эффект превышает риск.

Период кормления грудью

Дулоксетин слабо экскретируется в грудное молоко. Приблизительная доза, которую получает ребенок (из расчета 1 мг на 1 кг массы тела), составляет 0,14% от материнской дозы. Безопасность применения дулоксетина детям неизвестна, поэтому кормление грудью при приеме дулоксетина не рекомендуется.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Исследование влияния дулоксетина на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами не проводилось. Лекарственное средство может оказывать седативный эффект и головокружение. Во время лечения пациентам следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Способ применения и дозы.

Большое депрессивное расстройство. Начальная и рекомендованная поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, применяют независимо от еды. Дозировка более 60 мг 1 раз в сутки до максимальной дозы 120 мг в сутки была оценена с точки зрения безопасности. Однако нет клинических данных о том, что для пациентов, не реагирующих на исходную рекомендуемую дозу, будет эффективным увеличение дозы.

Терапевтическая реакция обычно наблюдается через 2-4 недели лечения.

После стойкого антидепрессивного эффекта рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев во избежание рецидива. У пациентов, реагирующих на дулоксетин, и при анамнезе повторных эпизодов большой депрессии следует рассмотреть дальнейшее длительное лечение в дозе 60-120 мг/сут.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль. Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, независимо от еды. Некоторым пациентам можно назначать суточную дозу выше 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сут, распределенной на 2 приема.

Терапевтический эффект лечения проявляется в течение 2 месяцев. У больных с неадекватной исходной реакцией дополнительная реакция после этого периода вряд ли возможна. Необходимо регулярно оценивать терапевтическую пользу (по крайней мере, каждые 3 месяца).

Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая начальная доза составляет 30 мг 1 раз в сутки, независимо от еды. В случае недостаточного эффекта лечения дозу необходимо увеличить до 60 мг/сут. При недостаточном эффекте лечения в дозе 60 мг можно рассматривать повышение дозы до 90 или 120 мг/сут.

Терапевтический эффект лечения проявляется в течение 2–4 нед. После закрепления ответа рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев во избежание рецидива.

Пациенты с почечной недостаточностью. Коррекция дозы для пациентов со слабой и умеренной стадиями почечной недостаточности не требуется (клиренс креатинина 30–80 мл/мин). Для лечения пациентов с почечной недостаточностью в терминальной стадии (клиренс креатинина <30 мл/мин) лекарственное средство Симбия не применяется.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Лекарственное средство нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени или печеночной недостаточностью.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста не рекомендуется регулировать дозы на основе возраста. Как и при применении любых лекарственных средств, следует быть осторожными при лечении пожилых людей, особенно при применении лекарственного средства Симбия в дозе 120 мг в сутки при большом депрессивном расстройстве или генерализованном тревожном расстройстве.

Прекращение лечения. Следует избегать внезапного прекращения лечения. Дозу следует постепенно уменьшать в течение периода по меньшей мере от одной до двух недель, чтобы уменьшить риск отмены. Если невыносимые симптомы возникают после уменьшения дозы или после прекращения лечения, можно восстановить применение препарата в ранее установленной дозе. Впоследствии врач может продолжать снижать дозу, но более постепенно.

Дети.

Клинические исследования по применению дулоксетина детям (до 18 лет) не проводились, поэтому его не применяют в педиатрической практике.

Передозировка.

Клинические данные по передозировке дулоксетина ограничены. Сообщалось о случаях передозировки при применении дулоксетина в дозе 5400 мг в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными средствами. Зафиксированы летальные случаи, прежде всего при смешанной передозировке, а также при применении дулоксетина в дозе около 1000 мг.

Симптомы. Симптомы передозировки (преимущественно при комбинации с другими лекарственными средствами) включали сонливость, ком, серотониновый синдром, судороги, эпилептические приступы, рвоту и тахикардию.

Лечение при передозировке. Специфические антидоты не известны, при появлении серотонинового синдрома необходимо специфическое лечение (ципрогептадин и/или контроль температуры). Проходимость дыхательных путей нужно проверить. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и контроль основных показателей жизнедеятельности вместе с соответствующими симптоматическими и поддерживающими мерами. Промывание желудка может быть целесообразным, если оно проводится сразу после приема лекарственного средства или пациентам с симптомами передозировки. Активированный уголь уменьшает абсорбцию лекарственного средства. Дулоксетин обладает большим объемом распределения в организме, в связи с чем форсированный диурез, гемоперфузия и обменная перфузия вряд ли будут полезны.

Побочные реакции.

Сообщалось об головокружении, тошноте и головных болях (>5%) как о неблагоприятных симптомах при прекращении приема дулоксетина. При прекращении приема лекарственного средства также наблюдались нарушения чувствительности, нарушения сна, возбуждение или тревожность, тремор, раздражительность, диарея и гипергидроз. В таблице приведены побочные реакции при приеме дулоксетина в соответствии с данными, полученными из спонтанных отчетов и в процессе плацебо-контролируемых клинических исследований.

Оценка частоты: очень часто (≥10%), часто (≥1% и <10%), нечасто (≥0,1% и <1%), редко (≥0,01% и <0,1%), очень редко (<0,01%).

Очень часто	Часто	Нечасто	Редко	Очень редко
Со стороны органов зрения
	Расплывчатое изображение	Мидриаз, расстройства зрения, сухость глаз	Глаукома
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата
	Колокол в ушах1	Головокружение, боль в ушах
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения.
	Зевота, орофарингеальная боль	Чувство сжатия в горле, носовое кровотечение.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Тошнота (24,3%), сухость во рту (12,8%)	Запор, диарея, рвота, диспепсия, метеоризм, боль в животе	Желудочно-кишечные кровотечения7, гастроэнтерит, отрыжка, гастрит.	Стоматит, неприятный запах изо рта, наличие крови в стуле, микроскопический колит
Со стороны печени и желчевыводящих путей
		Повышенный уровень печеночных энзимов (АлАТ, АсАТ, основная фосфатаза), гепатит3, острое поражение печени	Желтуха6, печеночная недостаточность6
Со стороны почек и мочевыделительной системы
	Дизурия	Задержка мочи, затрудненное начало мочеиспускания, никтурия, полиурия, снижение тока мочи	Аномальный запах мочи
Со стороны эндокринной системы
			Гипотиреоз
Со стороны обмена веществ, метаболизма
	Снижение аппетита	Гипергликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом)	Дегидратация, гипонатриемия, СНСАДГ
Со стороны нервной системы
Головная боль (14,3%), сонливость (10,7%), головокружение (10,2%)	Тремор, парестезия	Миоклония, акатизия7, нервозность, расстройства внимания, летаргия, дискинезия, нарушение вкуса, синдром беспокойных ног, плохой сон	Серотониновый синдром6, судороги1, психомоторное беспокойство6, экстрапирамидные расстройства6
Со стороны психики
	Бессонница, ажитация, снижение либидо, тревожность, аномальные видения и аномальный оргазм	Расстройства сна, бруксизм, дезориентация, апатия, суицидальное мышление5,7	Мания, галлюцинации, агрессия и злобность4, суицидальное поведение5,7
Со стороны сердечно-сосудистой системы
	Ощущение сердцебиения, приливы	Тахикардия, суправентрикулярная аритмия, фибрилляция, чаще всего предсердная. Артериальная гипертензия3,7, повышение АД3, ортостатическая гипотензия2, потеря сознания2, ощущение холода в конечностях	Гипертонический криз3,6
Со стороны иммунной системы
			Анафилактические реакции, гиперчувствительность
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
	Повышенное потоотделение, сыпь	Ночное потение, контактный дерматит, крапивница, холодный пот, фотосенсибилизация, повышенная склонность к образованию кровоподтеков	Ангионевротический отек6, синдром Стивенса-Джонсона6	Кожный васкулит
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани
	Костно-мышечная боль, мышечный спазм	Подергивание мышц, чувство скованности мышц	Тризм
Со стороны репродуктивной системы и функции молочных желез
	Эректильная дисфункция, нарушение или задержка эякуляции	Менструальные расстройства, половые расстройства, гинекологические кровотечения	Симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия
Общие расстройства и реакции в месте введения
	Утомляемость	Боль в груди7; падение8; плохое самочувствие, чувство холода, чувство «ползания муравьев», жажда, недомогание, чувство жара, нарушение походки
Инфекции и инвазии
		Ларингит
Лабораторные показатели
	Уменьшение массы тела	Увеличение массы тела, повышение уровня креатинфосфокиназы	Повышение уровня холестерола в крови

1 Случаи судорог и звон в ушах наблюдались после прерывания лечения.

2 Случаи ортостатической гипотензии и потери сознания наблюдались преимущественно в начале лечения.

3 Пациентам, у которых наблюдается постоянное повышение АД при приеме дулоксетина, необходимо уменьшать дозу или постепенно прекращать терапию лекарственным средством.

4 О случаях агрессии и злобы сообщалось в начале лечения и после прерывания лечения.

5 О случаях суицидального мышления и суицидального поведения сообщалось в начале лечения и сразу после прерывания лечения.

6 Установлена частота побочных реакций по постмаркетинговым исследованиям, которые не наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях.

7 Статистически значимо не отличаются от плацебо.

8 Случаи падений наблюдались чаще у пожилых людей (≥65 лет).

Прекращение терапии (особенно внезапное прерывание) часто сопровождается синдромом отмены. Частыми побочными реакциями в таком случае являются головокружение, сонливость, нарушение чувствительности (включая парестезию), нарушение сна (включая бессонницу и сильные бред), слабость, беспокойство или агрессивность, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, раздражительность и вертиго. Рекомендуется постепенное прекращение терапии. Обычно для СИЗОС и СИЗОС эти события являются легкими или средними и самоконтрольными, однако у некоторых пациентов они могут быть серьезными и/или длительными. Поэтому рекомендуется постепенное прекращение терапии за счет сокращения дозы, если лечение дулоксетином больше не требуется (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

В 12-недельной острой фазе исследований дулоксетина у пациентов с диабетической нейропатической болью наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение уровня глюкозы в крови натощак у пациентов с применением дулоксетина. HbA1c был стабильным как у пациентов, принимавших как дулоксетин, так и плацебо. В фазе продолжения этих исследований, длившейся до 52 недель, наблюдалось увеличение уровня HbA1c как в группе дулоксетина, так и в группе обычного ухода, однако среднее увеличение в группе лечения дулоксетином составило 0,3%. Также наблюдалось незначительное увеличение уровня глюкозы в крови натощак и общего холестерина у пациентов, применявших дулоксетин, в то время как в этих лабораторных исследованиях наблюдалось незначительное уменьшение количества групп риска.

Интервал QT с коррекцией сердечного ритма у пациентов, принимавших дулоксетин, не отличался от пациентов, принимавших плацебо. Никаких клинически значимых различий в измерениях QT, PR, QRS или QTcB между пациентами, принимавшими дулоксетин и плацебо, не наблюдалось.

Почечная недостаточность.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), находящихся на гемодиализе, наблюдается повышение уровня дулоксетина в плазме крови.

Гепатит/повышение уровня печеночных ферментов.

Сообщалось о случаях повреждения печени, включавших значительное повышение уровня печеночных ферментов (увеличение до 10 раз выше нормы), гепатит и желтуху. Большинство этих явлений встречались в течение первого месяца лечения. Наиболее частый вариант печеночного повреждения – гепатоцеллюлярный. Дулоксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам, принимающим лекарственные средства, которые могут вызвать повреждение печени.

Сообщалось о незначительном повышении уровня калия в крови. Нечасто наблюдались транзиторные аномальные значения уровня калия у пациентов, получавших лечение дулоксетином по сравнению с плацебо.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 7 капсул в блистере, по 4 блистера в пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Заявитель. ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».

Местонахождение заявителя и адрес места его деятельности.

Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13

Производитель. Балканфарма-Дупница АД.

Местонахождение производителя и адрес места его деятельности.

Ул. Самоковское Шоссе 3, Дупница 2600, Болгария.