Клофранил таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения препарата

КЛОФРАНИЛ

(CLOFRANIL)

Состав:

действующие вещества: clomipramine;

1 таблетка содержит гидрохлорида кломипрамина 25 мг;

другие составляющие: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая, тальк, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия крахмальгликолят, гипромелоза, титана диоксид (Е 117), полиэтилен0лий.

Лекарственная форма.

Фармакотерапевтическая группа.

Антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного нейронального увлечения моноаминов.

Код АТС N06A A04.

Клинические свойства.

Показания.

Взрослые.

Депрессивные состояния различной этиологии, протекающие с разной симптоматикой:

– эндогенные, реактивные, невротические, органические, замаскированные, инволюционные формы депрессии;

– депрессия у больных шизофренией и психопатией;

– депрессивные синдромы, возникающие у лиц пожилого возраста; депрессивные состояния, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;

– депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.

· фобии и панические расстройства (приступы).

· обсессивно-компульсивные синдромы.

· катаплексия, сопровождающая нарколепсию.

· хронический болевой синдром (специфический болевой синдром при заболевании раком, нейропатический и идиопатический болевые синдромы).

Дети.

· обсессивно-компульсивные синдромы.

· Ночной энурез (только у пациентов старше 6 лет и при условии исключения органических причин заболевания).

До сих пор нет достаточных доказательств безопасности и эффективности Клофранила при лечении детей с депрессивными состояниями различной этиологии, фобиями, паническими расстройствами, сопровождающей нарколепсию катаплексией и с хроническим болевым синдромом. Поэтому Клофранил не следует использовать при этих показаниях детям.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к кломипрамину или к другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам группы дибензазепина.

Антиаритмические препараты, например гинидин и пропафенон, потенцирующие ингибицию CYP2D6, не следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами.

Одновременное применение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид.

Недавно перенесенный инфаркт миокарда, врожденный синдром удлиненного интервала QT, острая интоксикация депрессантами центральной нервной системы (снотворные, анальгетики или психотропные средства) или алкоголем, острая задержка мочи, острый делирий, нелеченая закрытоугольная глаукома, гипер кишечная непроходимость.

Способ применения и дозы.

Взрослые.

Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом состояния пациента. Тактика лечения заключается в достижении оптимального эффекта на фоне наименьших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно для пациентов пожилого возраста и детей, более чувствительных к Клофранилу, чем пациенты промежуточных возрастов. В качестве предупреждения удлинения интервала QT и появления серотонинергической токсичности необходимо соблюдать рекомендованные дозы Клофранила, а при необходимости увеличения дозы следует делать это с осторожностью, особенно когда одновременно пациент принимает препараты, пролонгирующие интервал QT.

Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии. Рекомендуемая начальная доза – 1 таблетка (25 мг) 2-3 раза в день. Затем в течение 1-й недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до максимальной, равной 250 мг. После того, как будет достигнуто четко выраженное улучшение, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляющую 2-4 таблетки по 25 мг.

Панические расстройства, агорафобия. Начальная доза – 10 мг кломипрамина в сутки, возможно, в сочетании с препаратом группы бензодиазепинов. Затем в зависимости от переносимости Клофранила его дозу повышают до достижения желаемого эффекта; после этого постепенно отменяют препарат группы бензодиазепинов. Необходимая в этих случаях суточная доза Клофранила в значительной степени варьирует от пациента до пациента и находится в диапазоне 25-100 мг. В случае необходимости оно может быть увеличено до 150 мг. Не рекомендуется прекращать лечение в течение 6 месяцев, поддерживающую дозу в течение этого периода следует медленно снижать.

Катаплексия, сопровождающая нарколепсию. Суточная доза Клофранила составляет 25-75 мг.

Хронические болевые синдромы. Дозу Клофранила следует подбирать индивидуально (10-150 мг/сут), с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (а также с учетом возможности уменьшения их применения).

Пациенты пожилого возраста. Начальная доза – 10 мг/сут. Затем постепенно, примерно в течение

10 дней суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, составляющего 30-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Дети.

Обсессивно-компульсивные синдромы: начальная доза – 25 мг/сут с увеличением в индивидуальном графике до 3 мг/кг или 100 мг в течение первых 2 недель. Доза может быть увеличена в течение нескольких недель до 3 мг/кг или 200 мг.

Ночной энурез: начальная доза Клофранила для детей 6-8 лет составляет 20-30 мг; для детей 9-12 лет – 1-2 таблетки по 25 мг; для детей старше 12 лет – 1-3 таблетки по 25 мг. Применение высших доз показано пациентам, у которых отсутствует клинический эффект после 1-й недели лечения. Обычно вся суточная доза назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда самопроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы Клофранила применяют ранее, в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продлить в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу Клофранила.

До сих пор отсутствует опыт лечения детей младше 6 лет.

Нет достаточно подтвержденных данных об эффективности лечения детей и подростков с депрессивным статусом различной этиологии, фобиями, паническими приступами, катаплексией, сопровождающей нарколепсию, и хроническим болевым синдромом. Таким образом, Клофранил не назначают детям с указанными показателями.

Побочные реакции.

Нежелательные явления, возникающие, как правило, слабовыраженные и транзиторные, исчезают в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Клофранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушение сна, волнение, чувство тревоги, запор, сухость во рту, часто бывает затруднительно отличить от проявлений депрессии.

При развитии тяжелых побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Клофранил следует отменить.

Лица пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическому действию Клофранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте может замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при применении средних терапевтических доз.

Частота побочных реакций: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10 000, < 01 /1000), очень редко (< 1/10 000), включая единичные случаи.

Психические нарушения: очень часто – сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; часто – растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), ощущение тревоги, возбуждение, нарушение сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушение концентрации внимания , бессонница, ночные кошмары, зевота; нечасто – активация симптомов психоза.

Со стороны нервной системы: очень часто – головокружение, тремор, головные боли, миоклонус;

часто – делирий, нарушение речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; нечасто – судороги, атаксия; очень редко – изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексии, экстрапирамидные симптомы (включая дискинезию), медикаментозная лихорадка, нейролептический злокачественный синдром.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например интервала ST или зубца Т) у пациентов, не имеющих заболеваний сердца; иногда – аритмии, повышение АД; очень редко - нарушение внутрисердечной проводимости (например расширение комплекса QRS, увеличение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, двунаправленная желудочковая тахикардия, особенно у пациентов с гипокалиемией).

Со стороны пищеварительного тракта: очень часто – сухость во рту, запор; часто – тошнота; редко – рвота, дискомфорт в животе, диарея, анорексия, дисгевзия.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение уровня трансаминаз в крови; очень редко – гепатит с желтухой или без нее.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто – повышенное потоотделение; часто – аллергические кожные реакции (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд; очень редко – локальные реакции (тромбофлебит, лимфангит, ощущение жара и аллергические кожные реакции), отеки (местные или общие), выпадение волос.

Со стороны мочевыделительной системы: очень часто – нарушение мочеиспускания; очень редко – задержка мочи и задержка жидкости в организме.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: очень часто увеличение массы тела, нарушение либидо и потенции; сухость во рту, повышенная потливость, нарушение мочеотделения; часто – галакторея, увеличение молочных желез, приливы, мидриаз; очень редко – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны иммунной системы: очень редко – аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию.

Со стороны системы крови: очень редко – лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура.

Со стороны органов чувств: часто – нарушение вкусовых ощущений, шум в ушах, нарушение аккомодации, нечеткость зрения, мидриаз, глаукома.

После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Клфранила иногда возникают такие симптомы, как тошнота, рвота, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, ощущение тревоги.

Передозировка.

Симптомы и жалобы, развивающиеся при передозировке Клофранила, принятого внутрь, похожи на описанные при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями есть нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь необходимо расценивать как очень серьезный случай, который может привести к летальному исходу, независимо от принятой дозы.

Симптомы. Симптомы обычно возникают в течение 4 ч после приема препарата и достигают максимальной выраженности через 24 ч. В результате медленного всасывания (антихолинергическое действие препарата) продолжительность периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период, в течение которого пациент остается в «зоне риска», достигает 4-6 дней.

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться симптомы, связанные с серотониновым синдромом (например, гиперпирексия, миоклонус, делирий и кома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, удлинение интервала QT и аритмии с двунаправленной желудочковой тахикардией, нарушение внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; очень редко – остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, повышение потоотделения, олигурия или анурия.

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение – преимущественно симптоматическое и поддерживающее.

При подозрении на передозировку Клофранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать за ним в течение 72 часов.

Если пациент не потерял сознания, следует как можно быстрее промыть желудок или спровоцировать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации провести интубацию трахеи с помощью трубки с манжетой, рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов и даже больше, поскольку антихолинергическое действие Клофранила может замедлять стул желудка. Для замедления всасывания целесообразно применение активированного угля.

Лечение основано на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на принятии при необходимости таких неотложных мер как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки Клофранила не рекомендуется. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, поскольку концентрации кломипрамина в плазме крови незначительны.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Опыт применения кломипрамина гидрохлорида в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Клофранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект от лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода.

В случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности и до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся в виде одышки, сонливости, колик, раздражительности, артериальной гипотензии или гипертензии, тремора или спастических явлений. Чтобы избежать развития этого синдрома, препарат необходимо при возможности постепенно отменить, примерно за 7 недель до ожидаемых родов. Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекратить кормление грудью, либо постепенно отменить Клофранил.

Дети.

Препарат применяют детям старше 6 лет. Опыта применения кломипрамина гидрохлорида для лечения детей младше 6 лет нет. Также нет достаточно подтвержденных данных по эффективности лечения детей с депрессивным статусом различной этиологии, фобиями, паническими приступами, катаплексией, сопровождающей нарколепсию, и хроническим болевым синдромом. Таким образом, кломипрамина гидрохлорид не назначают детям с указанными выше показаниями.

Особенности применения.

Риск суицида.

При выраженных депрессиях возрастает риск суицидальных действий, который может сохраняться до достижения существенной ремиссии. В этой связи в начале лечения может быть показана комбинация Клофранила с препаратами группы бензодиазепинов или с нейролептическими средствами. Есть сообщения о том, что на фоне приема Клофранила отмечается меньшее количество летальных исходов из-за передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.

Психические эффекты.

У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Клофранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно затихает в течение 2 недель.

У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.

Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающими трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снизить дозу Клофранила или отменить его и назначить антипсихотическое средство. После купирования указанных состояний, если показания, лечение Клофранилом в низких дозах можно восстанавливать.

У пациентов, подверженных психическим расстройствам, и пациентам пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно ночью. После отмены лекарственного препарата указанные нарушения исчезают в течение нескольких дней.

Сердечно-сосудистые эффекты.

С особой осторожностью следует назначать Клофранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, с атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.

Возможен риск увеличения интервала QT при более высоких терапевтических дозах или терапевтических концентрациях кломипрамина, а также в случае совместного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонин-норадреналина. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызвать накопление кломипрамина, следует избегать. Также следует избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал QTс. В основе этих явлений – гипокалиемия. Поэтому перед назначением кломипрамина гидрохлорид или кломипрамина гидрохлорид в сочетании с ингибиторами серотонина, серотониннорадренергическими ингибиторами или диуретиками необходимо оценить уровень калия в сыворотке крови.

Перед началом терапии Клофранилом следует оценить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении его следует скорректировать.

Перед началом терапии Клофранилом рекомендуется измерить АД, поскольку у больных ортостатической гипотензией или с лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.

Серотонинергический синдром.

Из-за риска серотонинергической токсичности необходимо соблюдать рекомендованные дозы и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергический препарат. Синдром серотонина с такими признаками как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, приступы, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин применять одновременно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонином. Для флуоксетина период полувыведения составляет 2-3 недели, который рекомендуется выдержать до и после лечения флуоксетином.

Судороги.

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Клофранил следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также при наличии других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например, при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств. , в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например бензодиазепинов). Предполагается, что возникновение судорог во время приема Клофранила зависит от величины дозы препарата. В этой связи не следует превышать рекомендованную суточную дозу Клофранила.

Клофранил, как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при тщательном медицинском наблюдении.

Антихолинергические эффекты.

Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует назначать с особой осторожностью пациентам, в анамнезе которых показания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольную глаукому или задержку мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).

В результате антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Особые группы пациентов.

Следует соблюдать осторожность при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в этом случае эти препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.

Из-за возможных кардиотоксических эффектов следует соблюдать осторожность при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.

У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодически контролировать активность печеночных ферментов.

Необходима осторожность при лечении Клофранилом пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Сообщалось о появлении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому при длительной терапии Клофранилом рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.

Реакции гиперчувствительности.

Имели место частные случаи анафилактического шока. Внутривенное введение Клофранила требует осторожности.

Изменения характеристик анализа крови.

Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Клофранилом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность таких симптомов как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или во время длительного применения препарата.

Анестезия.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Клофранил.

Остальные эффекты.

Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома имела место у нескольких пациентов, получавших вместе с Клофранилом сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.

Отмена препарата.

Следует избегать резкой отмены Клофранила, поскольку это может привести к побочным реакциям.

Содержимое лактозы.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, острой лактазной недостаточностью и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Пациентам, принимающим Клофранил, необходимо предупреждать о том, что у них могут возникать нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны центральной нервной системы и в таких случаях им следует отказаться от вождения автотранспорта, работы с механизмами, а также от занятий другими видами деятельности. , требующих повышенного внимания и быстрой реакции

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Совместное назначение ингибиторов CYP1A2, CYP2C19 и CYP3A4 предполагает повышение концентрации кломипрамина и уменьшение N-десметилкломипрамина, поэтому не обязательно оказывать влияние на общую фармакологию.

Ингибиторы MAO, также потенцирующие ингибиторы CYP2D6 in vivo, такие как моклобемид, противопоказаны для совместного назначения с кломипрамином.

Антиаритмические препараты (такие как хинидин и пропафенон), которые потенцируют ингибиторы CYP2D6, не следует применять в комбинации с трициклическими антидепрессантами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, являющиеся ингибиторами CYP2D6, такие как флуоксетин, пароксетин или серталин, включая CYP1A2 и CYP2C19 (например флувоксамин), возможно, также увеличивают концентрации кломипрамина в плазме крови с соответствующими неспособными. Устойчивый уровень кломипрамина в сыворотке крови увеличивается примерно в 4 раза при одновременном применении с флувоксамином (N-десметилкломипрамин уменьшается примерно в 2 раза).

Совместное лечение нейролептиками (например, фенотиазинами) может привести к увеличению трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению судорожного порога и приступов. Комбинация с тиоризадином может приводить к тяжелым сердечным аритмиям.

Совместимое применение с тербинафином, являющимся сильным ингибитором CYP2D6, может увеличивать экспозицию и аккумуляцию кломипрамина и его N-деметилированных метаболитов. Как следствие, при совместном применении препаратов необходимо корректировать дозу Клофранила.

Совместимое применение с антагонистами гистамин2 (рецепторов Н2, циметидином (ингибитором нескольких ферментов P450, включая CYP2D6 и CYP3A4)) может увеличивать концентрацию трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому их доза должна быть снижена.

Взаимодействие между постоянным приемом пероральных контрацептивов (15 или 30 мг этинилэстрадиола ежедневно) и Клофранилом (25 мг ежедневно) не установлено. Эстрогены не известны как ингибиторы CYP2D6, основной фермент вовлечен в клиренс кломипрамина, и поэтому взаимодействие не предполагается. Хотя в некоторых случаях при применении высокой дозы эстрогена (50 мг ежедневно) и трициклического антидепрессанта имипрамина отмечалось усиление побочных реакций и терапевтической реакции, но непонятно отношение значимости этих случаев к кломипрамину и уменьшение доз эстрогена. Рекомендуется контроль терапевтических реакций трициклических антидепрессантов.

Метилфенидат (например, Риталин) может способствовать увеличению концентрации трициклических антидепрессантов, возможно, подавляя их метаболизм, поэтому необходимо корректировать дозу Клофранила.

Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумаринов (например, варфарина), возможно путем ингибирования их метаболизма (CYP2C9). Рекомендуется мониторинг протромбина в плазме крови.

Совместное применение Клофранила с препаратами-индукторами цитохрома Р450, особенно CYP3A4, CYP2C19 и/или CYP1A2, может усиливать метаболизм и снижать эффективность Клофранила.

– Индукторы CYP3A и CYP2C, такие как рифампицин или противосудорожные препараты (например, барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин) могут привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме крови.

– Известные индукторы CYP1A2 (например, никотин/другие компоненты, сигаретный дым) снижают концентрации трициклических антидепрессантов. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих людей в 2 раза ниже по сравнению с концентрацией у курящих.

Кломипрамин как in vivo, так и in vitro ингибирует активность CYP2D6 (окисление спартеина) и, как следствие, кломипрамин может увеличивать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием CYP2D6, у лиц с фенотипом сильного метаболизатора.

Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Клофранил может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфа-метилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом Клофранила необходимо лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, вазодилататоры или β-адреноблокаторы).

Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических, антигистаминных препаратов, атропина, биперидена) на органы зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Существует риск развития гипертермии.

Средства, подавляющие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, оказывающих угнетающее действие на ЦНС (например опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для центральных анестетиков).

Диуретические средства. Совместное применение Клофранила с диуретиками может привести к гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTс и трепетания-мерцания желудочков. Гипокалиемию следует пролечить перед назначением Клофранила. Следует корректировать также и возникновение других электролитных отклонений, например гипомагниемии.

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Клофранил в течение как минимум 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, ажиатация, генерализованные судороги, делирий и кома). Такое же правило следует соблюдать в том случае, если ингибитор МАО назначается после предварительного лечения Клофранилом. В любом из этих случаев начальные дозы Клофранила или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно под постоянным контролем эффектов препарата.

Имеющийся риск свидетельствует, что Клофранил можно применять не ранее чем через 24 ч после отмены ингибиторов МАО-А обратного действия, таких как моклобемид. Но если подобный препарат назначается после отмены Клофранила, продолжительность перерыва должна быть минимум 2 недели.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Применение Клофранила в сочетании с этими средствами может привести к усилению воздействия на серотониновую систему.

Серотонергические средства. Синдром серотонина может встречаться, когда кломипрамин применяется с серотонергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNaRIs), трициклическими антидепрессантами или литием. Для флуоксетина период полувыведения составляет 2-3 недели, который рекомендуется выдержать до и после лечения флуоксетином.

Симпатомиметические средства. Клофранил может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), причем важнейшим является угнетение обратного захвата серотонина.

Кломипрамину, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-НТ-рецепторов).

Кломипрамин влияет на депрессивный синдром в целом, в том числе в основном на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кломипрамин оказывает также специфическое влияние при обсессивно-компульсивных расстройствах, отличающееся от его антидепрессивного эффекта.

Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредованного серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика.

Всасывание. Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность неизмененного препарата составляет примерно 50%, что связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, что приводит к образованию активного метаболита, N-десметилкломипрамина.

После приема постоянной дозы препарата внутрь равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови у отдельных пациентов в значительной степени варьируют. При ежедневном применении препарата в дозе 75 мг/сут равновесная концентрация препарата в плазме крови устанавливается в диапазоне 20-175 нг/мл.

Значения равновесной концентрации активного метаболита N-десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Однако при приеме кломипрамина по 75 мг в день эти значения на 40-85% выше, чем концентрация кломипрамина.

Деление. Связывание кломипрамина с белками плазмы крови достигает 97,6%. Кажущийся объем распределения составляет примерно 12-17 л/кг массы тела. Концентрации препарата в спинномозговой жидкости равны примерно 2% уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где обнаруживается в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Метаболизм. Основной путь метаболизма кломипрамина – деметилирование с образованием активного метаболита, N-десметилкломипрамина. N-десметилкломипрамин может быть сформирован несколькими ферментами P450, в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломипрамин и N-десметилкломипрамин гидроксилируются с образованием 8-гидроксикломипрамина или 8-гидрокси-N-десметилкломипрамина. Активность 8-гидроксиметаболитов не определена in vivo. Кломипрамин также гидроксилируется по 2 позиции и N-десметилкломипрамин может в дальнейшем деметилироваться с образованием дидесметилкломипрамина. 2- и 8-гидроксиметаболиты выделяются как глюкорониды с мочой. Выведение активных компонентов кломипрамина и N-десметилкломипрамина, образуя 2- и

8-гидроксикломипрамин, катализирующий CYP2D6.

Вывод. После приема внутрь период полувыведения из плазмы крови кломипрамина составляет в среднем 21 час (диапазон колебаний – от 12 до 36 часов), а десметилкломипрамина – в среднем 36 часов.

Приблизительно 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы – с калом. В неизмененном состоянии с мочой выводится примерно 2% принятой дозы кломипрамина и примерно 0,5% - десметилкломипрамина.

Фармакокинетика в отдельных группах больных. У пациентов пожилого возраста, независимо от принятой дозы кломипрамина, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме крови выше, чем у пациентов помладше. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина до сих пор не изучено.

Фармацевтические свойства.

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, синего цвета с линией разлома с одной стороны и гладкие с другой.

Срок годности.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 10 таблеток в стрипе, по 5 стрипов в картонной упаковке.

Категория отпуска. По рецепту.

Производитель.

Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд.

Местонахождение.

Сурвей № 214, Гавернмент Индастриал Эриа, Фаза II, Сильвасса – 396 230 (У.Т. Дадра & Нагар Хавели), Индия.