Клофранил таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50

действующее вещество: кломипрамин;

1 таблетка содержит кломипрамина гидрохлорида 25 мг;

вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; крахмал кукурузный; целлюлоза микрокристаллическая; тальк; магния стеарат; кремния диоксид коллоидный безводный; натрия крахмалгликолят; гипромеллоза; титана диоксид (Е 117); полиэтиленгликоль 6000; бриллиантовый синий (Е 133).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: круглые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, синего цвета с линией разлома с одной стороны и гладкие с другой.

Антидепрессанты антидепрессанты. Неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов.

Код АТХ N06A A04.

Фармакодинамика.

Лечебное действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), причем самым важным является угнетение обратного захвата серотонина.

Кломипрамина, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа1-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-НТ-рецепторов).

Кломипрамин влияет на депрессивный синдром в целом, в том числе в основном на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, подавленное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кломипрамин имеет также специфическое влияние при обсессивно-компульсивных расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта.

Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредованной серотонином и норадреналином.

Фармакокинетика.

Всасывание. Кломипрамин полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Системная биодоступность неизмененного препарата составляет примерно 50 %, это связано с выраженным метаболизмом при первом прохождении через печень, что приводит к образованию активного метаболита, N-десметилкломипрамина.

После приема постоянной дозы препарата внутрь равновесные концентрации кломипрамина в плазме крови у отдельных пациентов в значительной степени варьируют. При ежедневном применении препарата в дозе 75 мг/сут равновесная концентрация препарата в плазме крови устанавливается в диапазоне 20-175 нг/мл.

Значения равновесной концентрации активного метаболита N-десметилкломипрамина находятся в аналогичном диапазоне. Однако при приеме кломипрамина по 75 мг в сутки эти значения на 40-85% выше, чем концентрация кломипрамина.

Распределение. Связывание кломипрамина с белками плазмы крови достигает 97,6%. Мнимый объем распределения составляет примерно 12-17 л/кг массы тела. Концентрации препарата в спинномозговой жидкости составляют примерно 2% от уровня его в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где обнаруживается в концентрациях, близких к концентрациям в плазме крови.

Метаболизм. Основной путь метаболизма кломипрамина - деметилирование с образованием активного метаболита, N-десметилкломипрамина. N-десметилкломипрамин может быть сформирован несколькими ферментами P450, в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломипрамин и

N-десметилкломипрамин гидроксилируются с образованием 8-гидроксикломипрамина или 8-гидрокси-N-десметилкломипрамина. Активность 8-гидроксиметаболитов не определена in vivo. Кломипрамин также гидроксилируется по 2 позиции и N-десметилкломипрамин может в дальнейшем деметилироваться с образованием дидесметилкломипрамина. 2- и 8-гидроксиметаболиты выделяются как глюкорониды с мочой. Выведение активных компонентов кломипрамина и N-десметилкломипрамина, образуя 2- и 8-гидроксикломипрамин, катализирует CYP2D6.

Выведение. После приема препарата внутрь период полувыведения из плазмы крови кломипрамина составляет, в среднем, 21 час (диапазон колебаний - от 12 до 36 часов), а десметилкломипрамина - в среднем 36 часов.

Примерно 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов с мочой и примерно 1/3 дозы - с калом. В неизмененном состоянии с мочой выводится примерно 2% от принятой дозы кломипрамина и примерно 0,5% - десметилкломипрамина.

Фармакокинетика в отдельных группах больных. У пациентов пожилого возраста, независимо от принятой дозы кломипрамина, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме крови выше, чем у пациентов младшего возраста. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина до сих пор не изучено.

Взрослые.

Депрессивные состояния различной этиологии, протекающие с различной симптоматикой:

эндогенные, реактивные, невротические, органические, замаскированные, инволюционные формы депрессии;

депрессия у больных шизофренией и психопатиями;

депрессивные синдромы, возникающие у лиц пожилого возраста; депрессивные состояния, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;

депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.

Фобии и панические расстройства (приступы).

Обсессивно-компульсивные расстройства.

Катаплексия, сопровождающая нарколепсию.

Хронический болевой синдром (специфический болевой синдром при заболевании раком, нейропатический и идиопатический болевые синдромы).

До сих пор еще нет достаточных доказательств безопасности и эффективности Клофранила при лечении детей с депрессивными состояниями различной этиологии, фобиями, паническими расстройствами, катаплексией, сопровождающей нарколепсию, и с хроническим болевым синдромом. Поэтому Клофранил не следует применять при этих показаниях детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

Повышенная чувствительность к кломипрамину или к любым другим ингредиентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам группы дибензазепина.

Антиаритмические препараты, например хинидин и пропафенон, которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами.

Одновременное применение ингибиторов МАО, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных обратных ингибиторов МАО-А (таких как моклобемид) или неселективных обратных ингибиторов МАО (таких как линезолид).

Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT.

Острая интоксикация депрессантами ЦНС (такими как снотворные, анальгетики или психотропные средства) или алкоголем.

Острая задержка мочи.

Острый делирий;

Нелеченная закрытоугольная глаукома.

Гипертрофия простаты с окончательной задержкой мочи.

Пилоростеноз.

Паралитическая кишечная непроходимость.

Фармакодинамическое взаимодействие

Ингибиторы МАО. Не следует назначать Клофранил в течение не менее 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, ажитация, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться, если ингибитор МАО назначается после предыдущего лечения Клофранилом. В любом из этих случаев начальные дозы Клофранила или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Имеющийся риск свидетельствует, что Клофранил можно применять не ранее чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратного действия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначать после отмены Клофранила, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.

Поскольку антибиотик линезолид является неселективным обратным ингибитором МАО, его не следует назначать пациентам, получающим кломипрамин.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Применение Клофранила в сочетании с этими средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему.

Серотонергические средства. Серотониновый синдром может наблюдаться, когда кломипрамин применять с серотонергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNaRIs), трициклическими антидепрессантами или солями лития. До и после лечения флуоксетином рекомендуется не применять кломипрамин в течение 2-3 недель.

Антиадренергические препараты, влияющие на нейрональную передачу возбуждения. Клофранил может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфа-метилдопы. Поэтому в случаях, когда одновременно с приемом Клофранила необходимо лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Симпатомиметические средства. Клофранил может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Средства, угнетающие ЦНС. Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, оказывающих угнетающее действие на ЦНС (например опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов или общих анестетиков).

Антихолинергические средства. Трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда лекарственных средств (например фенотиазинов, антипаркинсонических, антигистаминных препаратов, атропина, биперидена) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Существует риск развития гипертермии.

Диуретические средства. Совместное применение Клофранила с диуретиками может привести к гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTс и двунаправленной желудочковой тахикардии. Гипокалиемию нужно пролечить перед назначением Клофранила.

Фармакокинетическое взаимодействие

Клофранил (кломипрамин) выводится преимущественно путем метаболизма. Основной путь метаболизма - деметилирование с формированием активного метаболита N-десметилкломипрамина с последующим гидроксилированием и последующей конъюгацией N-десметилкломипрамина и исходного лекарственного вещества. Несколько цитохромов Р450 вовлечены в деметилирование, преимущественно CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Выведение обоих активных компонентов происходит путем гидроксилирования, и это катализирует CYP2D6.

Сопутствующее применение ингибиторов CYP2D6 может привести вплоть до примерно трехкратного повышения концентрации обоих активных веществ у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма дебризохина/спартеина, что превращает их фенотип на фенотип медленного метаболизма. Совместное назначение ингибиторов CYP1A2, CYP2C19 и CYP3A4 приводит к повышению концентрации кломипрамина и уменьшению концентрации N-десметилкломипрамина, поэтому такое назначение не обязательно влияет на общую фармакологию.

Ингибиторы MAO, которые также являются мощными ингибиторами CYP2D6 in vivo, такие как моклобемид, противопоказаны для совместного назначения с кломипрамином.

Антиаритмические препараты (такие как хинидин и пропафенон), которые являются мощными ингибиторами CYP2D6, не нужно применять в комбинации с трициклическими антидепрессантами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые являются ингибиторами CYP2D6, такие как флуоксетин, пароксетин, сертралин, и флувоксамин, который ингибирует другие CYP, включая CYP1F2 и CYP2C19, также увеличивают концентрацию кломипрамина в плазме крови с соответствующими неблагоприятными эффектами. Устойчивый уровень кломипрамина в сыворотке крови увеличивается примерно в 4 раза при одновременном применении с флувоксамином (уровень N-десметилкломипрамина уменьшается примерно в 2 раза).

Совместное лечение нейролептиками (например фенотиазинами) может привести к увеличению трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению судорожного порога и приступов. Комбинация с тиоридазином может приводить к тяжелым сердечным аритмиям.

Совместное применение с тербинафином, который является сильным ингибитором CYP2D6, может увеличивать экспозицию и кумуляцию кломипрамина и его N-деметилированных метаболитов. Как следствие, при совместном применении препаратов необходимо корректировать дозу Клофранила.

Совместное применение с антагонистами гистамін2 (Н2)-рецепторов, циметидином (ингибитором нескольких ферментов P450, включая CYP2D6 и CYP3A4) может увеличивать концентрацию трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому их дозу нужно уменьшить.

Взаимодействие в случае постоянного приема пероральных контрацептивов (15 или 30 мг этинилэстрадиола ежедневно) и Клофранила (25 мг ежедневно) не установлено. Нет данных об эстрогенах как ингибиторах CYP2D6, основного фермента, вовлеченного в клиренс кломипрамина, и поэтому взаимодействия не предвидится. Хотя в некоторых случаях при применении высокой дозы эстрогена (50 мг ежедневно) и трициклического антидепрессанта имипрамина отмечалось усиление побочных реакций и терапевтического действия, но нет доказательств такой зависимости относительно кломипрамина и необходимости уменьшения доз эстрогена при их одновременном применении. Рекомендуется контроль эффективности действия трициклических антидепрессантов.

Метилфенидат может способствовать увеличению концентрации трициклических антидепрессантов, подавляя их метаболизм, поэтому необходимо корректировать дозу Клофранила.

Одновременное применение вальпроата с кломипрамином может подавлять метаболизм CYP2C и/или фермент UGT и, таким образом, повышать уровни кломипрамина и десметилкломипрамина в плазме крови.

Одновременное применение Клофранила и грейпфрута, грейпфрутового и клюквенного сока может изменять концентрацию кломипрамина в плазме крови.

Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумаринов (например варфарина), возможно, путем ингибирования их метаболизма (CYP2C9). Рекомендуется мониторинг протромбина в плазме крови. Совместное применение Клофранила с препаратами-индукторами цитохрома Р450, особенно CYP3A4, CYP2C19 и/или CYP1A2, может усиливать метаболизм и снижать эффективность Клофранила.

Индукторы CYP3A4 и CYP2C19, такие как рифампицин или противосудорожные препараты (например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), могут привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме крови.

Известные индукторы CYP1A2 (например никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации трициклических антидепрессантов. Равновесная концентрация кломипрамина у пациентов, которые курят, в 2 раза ниже по сравнению с концентрацией у пациентов, которые не курят (изменения концентрации N-десметилкломипрамина отсутствуют). Кломипрамин как in vivo, так и in vitro ингибирует активность CYP2D6 (окисление спартеина) и, как следствие, может увеличивать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся, главным образом, с участием CYP2D6, у пациентов с фенотипом ускоренного метаболизма.

Сопутствующее применение с ионообменными смолами, такими как холестирамин или колестипол, может вызывать снижение концентрации кломипрамина в плазме крови. При необходимости одновременного применения кломипрамин рекомендуется назначать как минимум за 2 часа до или через 4-6 часов после применения смол.

Сопутствующее применение Клофранила и зверобоя (Hipericum perforatum) может снижать концентрацию кломипрамина в плазме крови.

Риск суицида.

Депрессия связана с увеличением риска суицидальных мыслей, возможностью нанесения вреда себе и самоубийством. Обострение суицидальных мыслей и суицидального поведения могут наблюдаться у пациентов, получающих терапию антидепрессантами.

Клофранил не следует применять для лечения депрессий у детей и подростков в возрасте до 18 лет. В исследованиях эффективности лечения депрессий в этой возрастной группе терапевтическая эффективность трициклических антидепрессантов продемонстрирована не была.

Опубликованные данные, полученные в рамках исследований селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI) и аналогичных лекарственных средств, свидетельствуют о наличии повышенного риска суицидального поведения при лечении депрессии у детей, подростков и молодых людей (в возрасте до

25 лет). Подобный эффект нельзя исключать для других антидепрессантов (включая Клофранил), соответствующие данные по которым отсутствуют.

Следовательно, у пациентов, получающих антидепрессанты, необходим пристальный мониторинг признаков ухудшения депрессии, в частности суицидального поведения, и/или акатизии (внутреннее беспокойство, психомоторное возбуждение), главным образом в начале терапии и при изменении дозы. Кроме того, пациенты нуждаются в пристальном мониторинге при завершении лечения, поскольку подобная симптоматика может возникать при отмене лечения или в начальной фазе рецидива.

Кроме депрессивных состояний, психиатрические заболевания также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения, следовательно, следует придерживаться таких же предостережений, что и при лечении антидепрессантами.

Следует сообщить родственникам пациента и лицам, которые за ним ухаживают, что они должны быть осмотрительны относительно развития других симптомов психиатрических заболеваний (см. «Побочные реакции») и суицидальности, и немедленно сообщать о них врачу, который оказывает пациенту медицинскую помощь.

Антидепрессивная помощь не является полноценной заменой госпитализации, которая необходима, если пациент представляет угрозу для самого себя. Врачу следует назначать наименьшую из доступных дозу лекарственного средства, особенно в начале терапии, во избежание риска возникновения подобной ситуации.

Что касается риска передозировки с летальным исходом, при лечении Клофранилом сообщалось о меньшем количестве летальных случаев, чем при лечении другими трициклическими антидепрессантами. Для уменьшения риска передозировки следует назначать самую низкую из возможных доз Клофранила для достижения оптимального эффекта лечения пациента.

Психиатрические эффекты.

У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Клофранилом усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности является самым выраженным в первые дни терапии и обычно затихает в течение 2 недель.

У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. В результате активационного эффекта трициклических антидепрессантов возможно усиление тревожности, внутреннего беспокойства и возбуждения у пациентов с ажитацией или сопутствующей шизофренической симптоматикой.

Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость снижения дозы Клофранила или его отмены и назначения антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если есть показания, лечение Клофранилом в низких дозах можно восстанавливать.

У пациентов, склонных к психическим расстройствам, и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие фармакогенного психоза (делирия), преимущественно ночью. После отмены лекарственного средства указанные расстройства исчезают в течение нескольких дней.

Судороги.

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому Клофраніл следует назначать с особой осторожностью больным эпилепсией, а также в случае наличия других факторов, вызывающих возникновение судорожного синдрома, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, которые имеют противосудорожные свойства (например бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог во время приема Клофранила зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу Клофранила.

Клофранил, как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии пристального медицинского наблюдения.

Антихолинергические эффекты.

Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует назначать с особой осторожностью пациентам, в анамнезе которых есть показания на повышенное внутриглазное давление, закрытоугольную глаукому или задержку мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).

Вследствие антихолинергического действия, присущего трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Серотониновый синдром.

Из-за риска серотонинергической токсичности необходимо придерживаться рекомендованных доз и с осторожностью увеличивать дозу, если одновременно назначен другой серотонинергический препарат. Серотониновый синдром с такими признаками как гиперпирексия, миоклонус, ажитация, эпилептические судороги, делирий и кома, может возникать, когда кломипрамин применять одновременно с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, триптаны, L-триптофан, трамадол, фентанил или сибутрамин. Рекомендуется 2-3 недели до и после лечения флуоксетином не применять кломипрамин.

Сердечно-сосудистые эффекты.

С особой осторожностью следует назначать Клофранил пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например с атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.

Возможен риск увеличения интервала QT и возникновения атипичной желудочковой тахикардии при назначении высших терапевтических доз кломипрамина, а также в случае совместного назначения с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Поэтому одновременного назначения препаратов, которые могут вызывать накопление кломипрамина, нужно избегать. Также необходимо избегать одновременного назначения препаратов, которые могут удлинять интервал QT. В основе этих явлений - гипокалиемия. Поэтому перед назначением Клофранила или Клофранила в сочетании с ингибиторами серотонина, серотонин-норадренергическими ингибиторами или диуретиками необходимо определить уровень калия в сыворотке крови и при его уменьшении нужно его скорректировать. Комбинированное применение Клофранила с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и диуретическими средствами требует осторожности.

Перед началом терапии Клофранилом рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у больных ортостатической гипотензией или с лабильностью сосудистой системы возможно резкое снижение артериального давления.

Особые группы пациентов.

Следует быть осторожными при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, с феохромоцитомой, нейробластомой), поскольку в этом случае возможно развитие гипертонического криза.

Следует быть осторожными при лечении пациентов с гипертиреозом и пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы, поскольку антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов этих препаратов могут обострять нежелательные сердечные эффекты.

При необходимости у пациентов с заболеваниями почек и печени рекомендуется постоянное наблюдение как за уровнем ферментов печени и функцией почек, так и за концентрацией действующего вещества и его метаболитов в плазме крови.

Необходима осторожность при лечении Клофранилом пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, которые вынуждены соблюдать постельный режим.

Сообщалось о возникновении кариеса при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Клофранилом рекомендуется регулярное обследование пациента стоматологом.

Нет данных о дальнейшей безопасности для детей и подростков относительно роста, полового созревания и когнитивного и поведенческого развития.

Реакции гиперчувствительности.

Имели место отдельные случаи анафилактического шока. Внутривенное введение Клофранила требует осторожности.

Изменения показателей анализа крови.

Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Клофранілом сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимательность в отношении таких симптомов как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или во время длительного применения препарата. При снижении количества нейтрофилов ниже нормы следует отменить препарат.

Анестезия.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Клофранил.

Другие эффекты.

Гипертермия как симптом злокачественного нейролептического синдрома наблюдалась у нескольких пациентов, получавших вместе с Клофранилом сопутствующую терапию нейролептическими препаратами.

Отмена препарата.

Следует избегать резкой отмены Клофранила, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если необходимо прекратить терапию, дозу следует снижать настолько быстро, насколько это возможно, но всегда иметь в виду, что резкая отмена терапии может привести к возникновению побочных реакций.

Содержание лактозы.

Пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, с острой лактозной недостаточностью, глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует применять препарат.

Существуют очевидные подтверждения риска для плода человека, но этот риск может быть перевешен терапевтической пользой для беременной. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения Клофранила в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект от лечения для беременной, несомненно, превышает потенциальный риск для плода.

У младенцев, матери которых принимали трициклические антидепрессанты вплоть до рождения ребенка, проявлялись такие симптомы, как респираторные нарушения, вялость, колики, повышенная раздражительность, гипотония или гипертония, дрожь, судороги и эпилептические припадки в течение первых нескольких часов или дней после рождения.

Чтобы избежать развития этого синдрома, Клофранил следует отменять постепенно примерно за 7 недель до ожидаемых родов по клиническим показаниям.

Поскольку активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекратить кормление грудью, либо постепенно отменить Клофранил.

Пациенты, принимающие Клофранил, должны быть предупреждены о том, что у них могут возникать нечеткость зрения, головокружение и другие нарушения со стороны ЦНС (см. раздел «Побочные реакции») и что в таких случаях им следует отказаться от управления автотранспортом, работы с другими механизмами, а также от занятий другими видами деятельности, требующими повышенного внимания. Пациенты должны быть предупреждены и однако, что эти эффекты могут усиливаться на фоне приема других лекарственных средств и алкоголя.

Взрослые.

Гипокалиемию необходимо пролечить перед назначением Клофранила.

Дозу препарата подбирать индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения заключается в достижении оптимального эффекта на фоне применения наименьших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно для пациентов пожилого возраста (в возрасте от 65 лет) и подростков, которые более чувствительны к Клофранилу, чем пациенты других возрастных групп.

После проведения поддерживающей терапии следует придерживаться оптимальной дозы. Пациентам с рецидивами депрессии в анамнезе поддерживающая терапия может быть показана в течение более длительного периода времени, в зависимости от индивидуального риска рецидива. Продолжительность и необходимость дальнейшей терапии следует периодически пересматривать.

Для предотвращения возможного удлинения интервала QT и появления серотонинергической токсичности не следует превышать рекомендуемые дозы Клофранила. Любое повышение дозы Клофранила требует осторожности в случае сопутствующего применения других серотонинергических лекарственных средств, пролонгирующих интервал QT.

Следует избегать резкой отмены терапии без каких-либо на то медицинских оснований, поскольку это может привести к возникновению побочных реакций. Если Клофранил нужно отменить после длительной терапии, дозу следует снижать постепенно, а пациент должен находиться под пристальным контролем.

Депрессия, обсессивно-компульсивные синдромы и фобии. Лечение начинать с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержащей 25 мг кломипрамина, 2-3 раза в сутки. Затем в течение 1-й недели лечения дозу препарата постепенно повышать, например на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости), до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг. В тяжелых случаях суточную дозу можно повысить до максимальной, составляющей 250 мг.

После того, как будет достигнуто четко выраженного улучшения, подбирать поддерживающую дозу препарата, что составляет 2-4 таблетки по 25 мг.

Панические расстройства, агорафобия. Лечение начинать с применения 10 мг кломипрамина в сутки. Затем, в зависимости от переносимости Клофранила, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта. Необходимая в этих случаях суточная доза Клофранила в значительной степени варьирует у пациентов и находится в диапазоне 25-100 мг. В случае необходимости ее можно увеличить до 150 мг. Не рекомендуется прекращать лечение в течение 6 месяцев, поддерживающую дозу в течение этого периода следует медленно снижать.

Катаплексия, сопровождающая нарколепсию. Суточная доза Клофранила составляет 25-75 мг.

Хронические болевые синдромы. Дозу Клофранила следует подбирать индивидуально, с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (а также с учетом возможности уменьшения их применения).

Пациенты пожилого возраста (от 65 лет). Пациенты пожилого возраста (от 65 лет) в целом более чувствительны к Клофранилу, чем пациенты других возрастных групп. Следовательно, таким пациентам следует с осторожностью повышать дозу Клофранила. Лечение начинать назначение 10 мг в сутки. Затем постепенно, примерно в течение 10 суток, суточную дозу препарата повышать до оптимального уровня, составляющего 30-50 мг, и сохранять ее на этом уровне до окончания лечения.

Обсессивно-компульсивные синдромы

Подростки в целом более чувствительны к Клофранилу, чем пациенты других возрастных групп. Следовательно, таким пациентам следует с осторожностью повышать дозу Клофранила. Клинические данные по краткосрочной терапии у подростков и детей в возрасте от 10 лет ограничены.

Начальная доза - 25 мг в сутки с увеличением в индивидуальном порядке до 3 мг/кг или 100 мг в течение первых 2 недель. Дозу можно увеличить в течение следующих нескольких недель до 3 мг/кг или 200 мг, в зависимости от того, какая доза меньше.

Дети

Опыта применения Клофранила для лечения детей нет.

Симптомы, развивающиеся при передозировке Клофранила, принятого внутрь, похожи на те, что описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь необходимо расценивать как очень серьезный случай, который может иметь летальный исход, независимо от принятой дозы.

Симптомы обычно возникают в течение 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности через 24 часа. Вследствие медленного всасывания (антихолинергическое действие препарата) продолжительность периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, то есть периода возможных проявлений передозировки, достигает 4-6 дней.

В связи с передозировкой таблеток кломипрамина гидрохлорида с замедленным высвобождением сообщалось о редких случаях фармакобезоаров (сгустков непереваренного или неусвояемого вещества) различной тяжести, в том числе с летальным исходом. Фармакобезоар может быть рентгеноконтрастным, что означает невозможность исключения этого диагноза на основе радиологического подтверждения (рентгенологически или КТ-сканированием). Образование фармакобезоара может привести к медленному непрерывному высвобождению и абсорбции кломипрамина, что может привести к осложнениям в случае передозировки, не исключая летальный исход через часы после приема препарата и начального лечения с помощью промывания желудка и активированного угля. Поскольку промывание желудка может быть неэффективным и даже может спровоцировать еще большее повышение системных уровней препарата, в особым образом отобранной популяции пациентов следует рассмотреть целесообразность физического удаления безоару эндоскопическими или хирургическими методами. Вследствие редкости случаев такого рода клинические данные относительно оптимального лечения, с учетом как симптомов и состояния пациента, так и уровня действующего вещества и размера и расположения фармакобезоара, недостаточны.

Проявления передозировки:

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться симптомы, связанные с серотониновым синдромом (например гиперпирексия, миоклонус, делирий и кома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, удлинение интервала QT и аритмии с двунаправленной желудочковой тахикардией, нарушение внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; очень редко - остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, депрессия, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, повышение потоотделения, олигурия или анурия.

Лечение. Специфического антидота не существует. Лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее.

При подозрении на передозировку Клофранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать за ним в течение 72 часов.

В качестве лечения интоксикации высокими дозами таблеток трициклических антидепрессантов со стандартным высвобождением рекомендована первичная дезактивация активированным углем или промывание желудка в течение 1 часа после приема. Учитывая повышенный риск судорог активированный уголь имеет преимущества над промыванием желудка. Пациентам с тяжелой интоксикацией или частичной потерей защитных рефлексов следует сначала провести интубацию трахеи с помощью трубки. Повторное пероральное применение активированного угля может быть эффективным для ускоренного выведения (вторичной дезактивации) некоторых трициклических антидепрессантов. Гемодиализ не является эффективным методом вторичной дезактивации.

Пациентам с гипотензией и/или желудочковой аритмией с расширением комплекса QRS на ЭКГ (> 100 мсек) показано применение раствора бикарбоната натрия (1 ммоль/кг) в виде болюсной инъекции или короткой инфузии (5 мин). Процедура может быть повторена до повышения артериального давления и нормализации ЭКГ, но только до максимального рН артериальной крови - 7,55. Может потребоваться внутривенное введение лидокаина. Пациентам с брадиаритмией показана временная установка водителя ритма. При двунаправленной желудочковой тахикардии рекомендована внутривенная инъекция в разовой дозе 0,5-1,5 г магния сульфата.

Пациентам с судорогами - внутривенное введение бензодиазепинов.

Больным с комой и/или дыхательной недостаточностью - интубация и искусственное дыхание.

Гипервентиляцию можно использовать для повышения рН артериальной крови только тогда, когда сопутствующе не применять бикарбонаты (риск тяжелого алкалоза).

Из-за влияния на сердце пиридостигмин и физостигмин противопоказаны при лечении периферических и центральных антихолинергических симптомов.

Нежелательные явления, возникающие, как правило, являются слабовыраженными и транзиторными, исчезают в ходе продолжения лечения или после снижения дозы Клофранила. Они не всегда связаны с уровнем активного вещества препарата в плазме крови или с его дозой. Некоторые нежелательные явления, такие как общая слабость, нарушение сна, волнение, ощущение тревожности, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.

В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или психического статуса Клофранил следует отменить.

Пациенты пожилого возраста особенно чувствительны к изменениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы, психической сферы, а также к антихолинергическому действию Клофранила. Метаболизм и выведение лекарственных средств в этом возрасте могут замедляться, что приводит к повышению концентраций препаратов в плазме крови даже при применении средних терапевтических доз.

Частота возникновения побочных реакций оценивается следующим образом: очень часто (> 1/10); часто

(от> 1/100 до < 1/10); нечасто (от > 1/1000 до < 1/100); редко (от > 1/10000 до < 01/1000), очень редко (< 1/10000), включая единичные случаи.

Психические расстройства:

очень часто - головокружение, транзиторная утомляемость, беспокойство, повышение аппетита;

часто - растерянность, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), ощущение тревожности, возбуждение, нарушение сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушение концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары;

нечасто - активация симптомов психоза.

Со стороны нервной системы:

очень часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус;

часто - делирий, нарушение речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; нечасто - судороги, атаксия;

очень редко - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия, экстрапирамидные симптомы (включая дискинезию), медикаментозная лихорадка, нейролептический злокачественный синдром.

Со стороны сердца:

часто - синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например интервала ST или зубца Т) у пациентов, не имеющих заболеваний сердца;

нечасто - аритмии, повышение артериального давления;

очень редко - нарушение внутрисердечной проводимости (например расширение комплекса QRS, увеличение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса), двунаправленная желудочковая тахикардия, особенно у пациентов с гипокалиемией.

Со стороны сосудистой системы:

часто - ортостатическая гипотензия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень часто - сухость во рту, запор;

часто - тошнота;

нечасто - рвота, дискомфорт в животе, диарея, снижение аппетита, потеря аппетита, дисгевзия.

Со стороны гепатобилиарной системы:

часто - повышение уровня трансаминаз в крови;

очень редко - гепатит с желтухой или без нее.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

часто - аллергические дерматиты (сыпь, крапивница), фотосенсибилизация, зуд;

очень редко - местные реакции после внутривенных инъекций (тромбофлебит, лимфангит, ощущение жара и аллергические кожные реакции), отеки (местные или общие), выпадение волос.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

очень редко - задержка мочи и задержка жидкости в организме.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

часто - нарушение либидо и потенции, эректильная дисфункция;

нечасто - галакторея, аменорея, увеличение грудных желез.

Со стороны эндокринной системы:

очень часто - сухость во рту, повышенная потливость, нарушение мочеиспускания;

часто - приливы, мидриаз;

очень редко - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Со стороны метаболизма и питания:

очень часто: увеличение массы тела.

Со стороны иммунной системы:

очень редко - аллергический альвеолит (пневмонит) с эозинофилией или без нее, системные анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию.

Со стороны системы крови и лимфатической системы:

очень редко - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, пурпура.

Со стороны органов зрения:

очень часто - нарушение аккомодации, нечеткость зрения;

очень редко - глаукома

Со стороны органов слуха и лабиринта:

часто - звон в ушах.

Другие. После внезапной отмены или быстрого снижения дозы Клофранила иногда возникают такие симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, чувство тревожности.

Побочные явления, определенные на основании спонтанных сообщений в ходе постмаркетингового наблюдения

Поскольку размер охватываемой популяции неизвестен, частоту возникновения этих реакций достоверно определить невозможно.

Со стороны нервной системы:

серотониновый синдром, экстрапирамидные симптомы (в том числе акатизия и поздняя дискинезия).

Со стороны мышечно-скелетной системы:

рабдомиолиз (как осложнение злокачественного нейролептического синдрома).

Исследование: гиперпролактинемия.

Эпидемиологические исследования, проведенные главным образом с участием пациентов в возрасте ≥50 лет, свидетельствовали о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих SSRI и трициклические антидепрессанты. Механизм, обусловливающий данный риск, неизвестен.

4 года.

Хранить при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в стрипе, по 5 стрипов в картонной упаковке.

По рецепту.

Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд.

Адрес

Сурвей № 214, Участок № 20, Гавт.Индл.Эрия, Фаза ІІ, Пипариа, Сильвасса - 396230, У.Т. Дадра и Нагар Хавели, Индия.