Диклофенак натрия раствор для инъекций 2,5 % ампула 3 мл №5

действующее вещество: диклофенак;

1 мл раствора содержит 25 мг диклофенака натрия;

вспомогательные вещества: маннит, метабисульфит натрия (Е 223), бензиловый спирт, пропиленгликоль, 1 М раствор гидроксида натрия, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или со слабым желтоватым оттенком раствор с легким специфическим запахом бензилового спирта, практически не содержащий частиц.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Код АТХ M01A B05.

Фармакодинамика.

Диклофенак натрия — нестероидное соединение с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Подавление биосинтеза простагландинов, которое было продемонстрировано в экспериментах, считается основным механизмом его действия. Простагландины играют важную роль в возникновении воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства препарата обусловливают клинический ответ, который характеризуется выраженным исчезновением признаков и симптомов: боли в покое и при движении, утренней ригидности и отека суставов, а также заметным улучшением функций.

Диклофенак способен оказывать выраженное обезболивающее действие при умеренных и сильных болях неревматического происхождения в течение 15–30 минут.

Диклофенак также продемонстрировал существенное влияние на приступы мигрени.

При посттравматических и послеоперационных состояниях с наличием воспаления диклофенак быстро облегчает спонтанные боли и боли при движении и уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

Если препарат применяют одновременно с опиоидными обезболивающими средствами для снятия послеоперационной боли, диклофенак существенно снижает необходимость в них.

Диклофенак натрия, раствор для инъекций в ампулах, особенно необходим для начала лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, а также болевого синдрома, вызванного воспалением неревматического происхождения.

Фармакокинетика.

Абсорбция. После введения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается немедленно, а средние максимальные концентрации в плазме крови, составляющие примерно 2,5 мкг/мл (8 мкмоль/л), достигаются примерно через 20 минут. Объем абсорбции может линейно зависеть от величины дозы.

В случае введения 75 мг диклофенака путем внутривенной инфузии в течение 2 часов средние максимальные концентрации в плазме крови составляют примерно 1,9 мкг/мл (5,9 мкмоль/л). Более короткое время инфузии приводит к более высоким максимальным концентрациям в плазме крови, в то время как более длительные инфузии приводят к концентрациям, пропорциональным скорости инфузии, через 3–4 часа. После внутримышечной инъекции, приема желудочно-резистентных таблеток или применения суппозиториев концентрации в плазме крови быстро снижаются сразу после достижения пиковых значений.

Площадь под кривой «концентрация-время» после внутримышечного или внутривенного введения примерно в два раза больше, чем после перорального или ректального введения, поскольку примерно половина активного вещества метаболизируется при первом прохождении через печень (эффект «первого прохождения») в случае перорального или ректального введения препарата.

Фармакокинетические свойства не изменяются после повторного введения. При соблюдении рекомендуемых интервалов между дозами накопления препарата не происходит.

Распределение: 99,7 % диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Условный объём распределения составляет 0,12–0,17 л/кг.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где максимальные концентрации достигаются через 2–4 часа после достижения пикового значения в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет от 3 до 6 часов. Через 2 часа после достижения пикового значения в плазме крови концентрации диклофенака в синовиальной жидкости превышают этот показатель в плазме крови и остаются более высокими в течение 12 часов.

Биотрансформация. Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронидации интактной молекулы, но главным образом путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых превращается в кон ’югат глюкуронида. Два из этих фенольных метаболитов являются биологически активными, однако их действие выражено значительно меньше, чем у диклофенака.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± SD). Терминальный период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 часа. Четыре метаболита, включая два активных, также имеют короткий период полувыведения из плазмы крови — 1–3 часа. Один метаболит имеет гораздо более длительный период полувыведения из плазмы крови. Однако этот метаболит фактически неактивен.

Примерно 60 % введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1 % выводится в виде неизмененного вещества. Остатки дозы выводятся в виде метаболитов с желчью и с калом.

Особые группы пациентов.

Никакой разницы в зависимости от возраста в абсорбции, метаболизме или экскреции препарата не наблюдалось. Однако у некоторых пациентов пожилого возраста 15-минутная внутривенная инфузия привела к концентрации в плазме крови, превышающей на 50 % ту, что наблюдалась у молодых здоровых людей.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении режима обычной дозировки накопления активного вещества не ожидается. При клиренсе креатинина

Таким образом, метаболиты окончательно выводятся с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака такие же, как и у здоровых пациентов.

Препарат при внутримышечном введении предназначен для лечения:

– воспалительных и дегенеративных форм ревматизма, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартрита, спондилоартрита, вертебрального болевого синдрома, внесуставного ревматизма;

– острых приступов подагры;

– почечной и желчевыводящей колик;

– боли и отека после травм и операций;

– тяжелых приступов мигрени.

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли.

– Повышенная гиперчувствительность к диклофенаку, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата.

– Кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

– Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода подтвержденной язвы или кровотечения).

- Как и другие НПВС, диклофенак противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротический отек, крапивницу, острый ринит/назальные полипы, бронхоспазм или другие аллергические реакции.

– Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит).

– Острая язва желудка или кишечника; гастроинтестинальное кровотечение или перфорация.

– Печеночная недостаточность (класса С по классификации Чайлда–Пью, цирроз печени и асцит).

– Почечная недостаточность (клиренс креатинина

– Застойная сердечная недостаточность (NYHA II–IV).

– Высокий риск развития послеоперационных кровотечений, несвертываемости крови, нарушений гемостаза, гемопоэтических нарушений или цереброваскулярных кровотечений.

– Лечение периоперационной боли при аортокоронарном шунтировании (или использовании аппарата искусственного кровообращения).

– Ишемическая болезнь сердца у пациентов со стенокардией, перенесших инфаркт миокарда.

– Цереброваскулярные заболевания у пациентов, перенесших инсульт или имеющих эпизоды транзиторных ишемических атак.

– Заболевания периферических артерий.

– В данной лекарственной форме препарат противопоказан детям.

– III триместр беременности.

Только в отношении внутривенного применения.

– Одновременное применение НПВС или антикоагулянтов (в том числе низких доз гепарина).

– Наличие в анамнезе геморрагического диатеза, подтвержденное или предполагаемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе.

– Операции, связанные с высоким риском кровотечения.

– Бронхиальная астма в анамнезе.

– Умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови более 160 мкмоль/л).

– Гиповолемия или обезвоживание по любой причине.

Ниже приведены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака натрия в виде раствора для инъекций и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Дигоксин. При одновременном применении диклофенак может повысить концентрацию дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня дигоксина в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВС, одновременное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного действия из-за ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию следует применять с осторожностью, а пациенты, особенно пожилые, должны находиться под тщательным контролем артериального давления. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, также рекомендуется мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после неё, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ вследствие повышенного риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в сыворотке крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить чаще.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Сопутствующее применение диклофенака и других системных НПВС или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется принять меры предосторожности, поскольку одновременное применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, имеются отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, одновременно применяющими диклофенак и антикоагулянты, и, в случае необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Сопутствующее применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак можно применять вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако известны единичные случаи как гипогликемического, так и гипергликемического воздействия, требующие изменения дозировки антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. При таких состояниях необходим мониторинг уровня глюкозы в крови, что является мерой предосторожности при сопутствующей терапии.

Также имеются единичные сообщения о случаях метаболического ацидоза при одновременном применении с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек.

Колестипол и холестирамин. Одновременное применение диклофенака и колестипола или холестирамина может вызвать задержку или снижение всасывания диклофенака примерно на 30 % и 60 % соответственно. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак как минимум за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, стимулирующие ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фентоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны снижать концентрацию диклофенака в плазме крови.

Метотрексат. Диклофенак может угнетать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. При применении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом рекомендуется проявлять осторожность, поскольку может повышаться концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этого вещества. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина за счет воздействия на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВС с такролимусом повышается риск нефротоксичности, что может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВС и ингибитора кальциневрина; в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, не принимающим такролимус.

Антибактериальные хинолоны. Имеются единичные данные о судорогах, которые могут быть результатом сопутствующего применения хинолонов и НПВС. Это может наблюдаться у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов у пациентов, уже получающих НПВС.

Фенитоин. При одновременном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усугубить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут снизить его эффективность.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Необходима осторожность при одновременном применении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (например, с вориконазолом), что может привести к значительному увеличению максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака вследствие угнетения его метаболизма.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение кратчайшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов.

Следует избегать одновременного применения препарата с системными НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия какой-либо синергетической пользы и риска развития дополнительных побочных эффектов.

Следует проявлять осторожность при назначении препарата пациентам в возрасте от 65 лет. В частности, для людей пожилого возраста со слабым здоровьем и для пациентов с низким индексом массы тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

Как и при применении других НПВС, редко без предшествующей экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса — серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Применение НПВС, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастомозных кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Влияние НПВС на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальную гипертензию. В связи с этим диклофенак следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих сопутствующие диуретики или ингибиторы АПФ, либо склонных к развитию гиповолемии.

Как и другие НПВС, диклофенак может маскировать признаки инфекции.

Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечной инъекции, чтобы избежать неблагоприятных реакций в месте инъекции, которые могут привести к мышечной слабости, параличу мышц, гипестезии и некрозу в месте инъекции.

Влияние на пищеварительный тракт

При применении всех НПВС, включая диклофенак, регистрировались случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образования язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупреждающими симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. У пациентов пожилого возраста эти явления обычно имеют более серьезные последствия. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВС, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение; особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфораций выше при увеличении дозы НПВС, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

У пациентов пожилого возраста отмечается повышенная частота побочных реакций при применении НПВС, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы снизить риск токсического воздействия на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, а также у пациентов пожилого возраста, лечение следует начинать и поддерживать с минимальных эффективных доз.

Для таких пациентов, а также для больных, которым требуется сопутствующий прием лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного воздействия на пищеварительный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например, ингибиторов протонного насоса или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно о кровотечениях в желудочно-кишечном тракте). Меры предосторожности также необходимы для пациентов, принимающих сопутствующие препараты, которые могут повысить риск развития язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Диклофенак следует с осторожностью назначать пациентам, в анамнезе которых имеются воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или неспецифические язвенные колиты, и обеспечить тщательное медицинское наблюдение и соответствующие меры предосторожности, поскольку их состояние может обостриться.

Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение необходимо в случае назначения диклофенака пациентам с нарушенной функцией печени, поскольку их состояние может обостриться.

Как и при применении других НПВС, уровень одного или нескольких печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом (таблетками или суппозиториями) следует назначать регулярный контроль функций печени в качестве меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если клинические симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить. Течение таких заболеваний, как гепатиты, может протекать без продромальных симптомов.

Помимо повышения уровня печеночных ферментов, имели место редкие сообщения о тяжелых реакциях со стороны печени, включая желтуху и фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, которые в отдельных случаях приводили к летальному исходу.

Необходимо соблюдать осторожность при применении диклофенака у пациентов с печеночной порфирией из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

Поскольку при лечении НПВС сообщалось о задержке жидкости и отеках, особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции сердца или почек (в т. ч. функциональной почечной недостаточностью на фоне гиповолемии, нефротического синдрома, волчаночной нефропатии и декомпенсированного цирроза печени), артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве мер предосторожности рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Ввиду важности простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто приводит к отекам и артериальной гипертензии.

Воздействие на кожу

Очень редко в связи с применением НПВС, включая диклофенак, наблюдались серьезные кожные реакции, некоторые из них с летальным исходом, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Наибольший риск возникновения данных реакций у пациентов существует в начале курса лечения, в большинстве случаев появление этих реакций происходит в течение первого месяца лечения. Применение препарата следует прекратить при первом появлении высыпаний на коже, поражений слизистых оболочек или любых других признаков гиперчувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Назначать диклофенак пациентам с выраженными факторами риска сердечно-сосудистых явлений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака могут возрастать с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в самой низкой эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и оценки ответа на терапию. С осторожностью применять у пациентов в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проводить соответствующий мониторинг и давать рекомендации, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные исследований свидетельствуют о том, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сутки) и в течение длительного времени, связано с некоторым увеличением риска развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Следует периодически пересматривать необходимость применения диклофенака для облегчения симптомов и оценивать ответ на терапию, особенно если продолжительность терапии превышает 4 недели.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется; в случае необходимости применения это возможно только после тщательной оценки соотношения риска -пользы только в дозировке не более 100 мг в сутки. Подобную оценку следует провести перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).

Пациенты должны быть проинформированы о возможности возникновения серьезных симптомов (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут появиться в любое время. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ -2. До сих пор неизвестно, зависит ли этот риск напрямую от селективности отдельных НПВС в отношении ЦОГ-1/ЦОГ-2. В настоящее время отсутствуют данные исследований, в которых изучалось длительное лечение максимальной дозой диклофенака. До получения таких данных необходимо проводить тщательную оценку соотношения риска и пользы применения диклофенака у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными нарушениями, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значимыми факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с риском следует применять самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего курса лечения.

Влияние на гематологические показатели

При длительном применении препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг общего анализа крови.

Как и другие НПВС, диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушениями гемостаза.

Астма в анамнезе

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), с хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими симптомами, сходными с ринитами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, сходные с обострением астмы (которые также связаны с переносимостью анальгетиков/анальгетической астмой), отеком Квинке или крапивницей. В связи с этим таким пациентам рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВС могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Особые предостережения в отношении неактивных ингредиентов

Бензиловый спирт: не применять недоношенным детям и новорожденным. Может вызывать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей в возрасте до 3 лет.

Метабисульфиты могут вызывать реакции аллергического типа, включая анафилактические симптомы и бронхоспазм у чувствительных людей, особенно у тех, кто имеет в анамнезе астму и аллергию.

Натрий: содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, то есть практически не содержит натрия.

Беременность

В I и II триместрах беременности препарат можно назначать только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, только в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и другие НПВС, препарат противопоказан в III триместре беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода) .

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличился с менее чем 1 % до примерно 1,5 %.

Не исключено, что риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения.

Если диклофенак назначают женщинам, планирующим беременность, или в I триместре беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

В период III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут оказывать на плод следующее воздействие:

– сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);

– нарушение функций почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидроамнионом.

На мать и новорождённого, а также в конце беременности:

– возможно удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;

– торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов.

Следовательно, препарат противопоказан в III триместре беременности.

Период грудного вскармливания

Как и другие НПВС, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца, диклофенак не следует применять в период грудного вскармливания. Если лечение крайне необходимо, следует прекратить грудное вскармливание.

Фертильность

Как и другие НПВС, диклофенак может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется применять женщинам, планирующим забеременеть. Женщинам, имеющим проблемы с зачатием или проходящим обследование по поводу бесплодия, следует прекратить применение препарата.

Пациенты, у которых во время лечения диклофенаком наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, вялость или усталость, должны воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и применять в течение как можно более короткого срока.

Взрослые.

Диклофенак натрия, раствор для инъекций, не применяют дольше 2 дней. В случае необходимости лечение можно продолжить таблетками или суппозиториями диклофенака.

Каждая ампула предназначена только для однократного применения. Раствор следует применить сразу же после вскрытия ампулы. Любое неиспользованное содержимое необходимо утилизировать.

Внутримышечная инъекция

С целью предотвращения повреждения нервных или других тканей в месте внутримышечной инъекции необходимо соблюдать следующие правила.

Доза обычно составляет 75 мг (1 ампула) в сутки путем глубокой инъекции в верхний наружный сектор большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях (например, при коликах) суточную дозу можно увеличить до двух инъекций по 75 мг, между которыми следует соблюдать интервал в несколько часов (по одной инъекции в каждую ягодицу). В качестве альтернативы 75 мг раствора можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата (например, таблетками, суппозиториями) до общей максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением 1 ампулы 75 мг; дозу вводят, по возможности, сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (при необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день.

Нет доступных данных о применении диклофенака для лечения приступов мигрени продолжительностью более одного дня.

Внутривенные инфузии

Диклофенак натрия, раствор для инъекций, не следует вводить в виде внутривенной болюсной инъекции.

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии диклофенака, в зависимости от необходимой продолжительности инфузии, препарат следует развести в 100–500 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного раствора глюкозы, буферизованного раствором бикарбоната натрия для инъекций (0,5 мл 8,4 %-ного раствора или 1 мл 4,2 %-ного, либо соответствующий объем другой концентрации), взятого из только что открытого контейнера; добавить в этот раствор содержимое 1 ампулы препарата. Использовать можно только прозрачные растворы. Если в растворе присутствуют кристаллы или осадок, его нельзя использовать для инфузии.

Рекомендуются два альтернативных режима дозирования препарата:

– для лечения умеренной и сильной послеоперационной боли 75 мг необходимо вводить непрерывно в течение от 30 минут до 2 часов. При необходимости лечение можно повторить через 4–6 часов, но доза не должна превышать 150 мг в сутки;

– для профилактики послеоперационной боли через 15 минут – 1 час после хирургического вмешательства необходимо ввести насыщающую дозу 25–50 мг, после чего необходимо перейти на непрерывную инфузию со скоростью примерно 5 мг/час вплоть до максимальной суточной дозы 150 мг.

Препарат следует применять в минимальных эффективных дозах в течение кратчайшего периода времени, учитывая цели лечения у каждого отдельного пациента.

Пациенты пожилого возраста

Хотя у пациентов пожилого возраста фармакокинетика диклофенака не ухудшается в клинически значимой степени, нестероидные противовоспалительные средства следует применять с особой осторожностью у таких пациентов, которые, как правило, более подвержены развитию побочных реакций. В частности, для ослабленных пациентов пожилого возраста или для пациентов с низким индексом массы тела рекомендуется назначать минимальные эффективные дозы (см. раздел «Особенности применения»); также пациентов необходимо обследовать на предмет желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВС.

Рекомендуемая максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг.

Имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания или значительные факторы риска

Диклофенак противопоказан пациентам с установленной застойной сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, болезнью периферических артерий и/или нарушением мозгового кровообращения (см. раздел «Противопоказания»).

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью или значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний следует назначать диклофенак только после тщательной клинической оценки. Поскольку сердечно-сосудистые риски диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять в течение как можно более короткого периода и в самой низкой эффективной дозе (см. раздел «Особенности применения»).

Дети. Препарат в данной лекарственной форме не применяют детям.

Типичной клинической картины последствий передозировки диклофенака не наблюдается.

Симптомы: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, головная боль, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания или судороги. В случае тяжелого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение. Лечение острого отравления НПВС состоит, в первую очередь, из поддерживающих мер и симптоматического лечения. Поддерживающие меры и симптоматическое лечение необходимы для устранения таких осложнений, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, желудочно-кишечные нарушения и угнетение дыхания.

В течение 1 часа после приема потенциально токсичной дозы препарата перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после приема потенциально токсичной дозы препарата. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам.

Особые меры, такие как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не могут гарантировать выведение НПВС вследствие их высокой степень связывания с белками плазмы крови и интенсивного метаболизма.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемию), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакция (включая артериальную гипотензию и шок), ангионевротический отек (включая отек лица).

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность и другие психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, утомляемость, парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение вкусовых ощущений, инсульт, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, затуманивание зрения, диплопия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, нарушение слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия/гипотензия, васкулит, синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы: астма (включая одышку), бронхоспазм; пневмонит.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена; язва желудка или кишечника с кровотечением или без него, либо с перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту; колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в том числе язвенный стоматит), глоссит; глоточное расстройство, сходное с диафрагмой кишечных структур; нарушения со стороны пищевода, мембранные стриктуры кишечника, панкреатит; ишемический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня трансаминаз, гепатит, желтуха, нарушение функции печени, острый гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, буллезные высыпания, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, реакция светочувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенлайна–Геноха.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости, отеки, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.

Общие нарушения и нарушения в месте введения препарата: реакция в месте инъекции, боль, уплотнение, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт), связанном с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Нарушения зрения.

Такие нарушения зрения, как зрительные расстройства, ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, они обратимы после отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию зрительных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет непрерывно отслеживать соотношение «польза/риск» при применении лекарственного средства. Специалисты здравоохранения обязаны предоставлять информацию о любых предполагаемых побочных реакциях через национальную систему отчетности.

3 года.

Приготовленные растворы для инфузии подлежат немедленному применению.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Как правило, «Диклофенак натрия», раствор для инъекций, нельзя смешивать с другими растворами для инъекций.

Растворы для инфузии хлорида натрия 0,9 % или глюкозы 5 % без бикарбоната натрия в качестве добавки создают риск перенасыщения, что может привести к образованию кристаллов или осадка. Другие растворы для инфузии не применять.

По 3 мл в ампуле; по 5 ампул в блистере; по 1, 2 или 20 блистеров в картонной упаковке.

По 3 мл в ампуле; по 5 или 10 ампул в картонной упаковке с перегородками.

По рецепту.

АО «Лубныфарм».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 37500, Полтавская обл., г. Лубны, ул. Барвинкова, 16.