Инструкция Наропин раствор для инъекций 2 мг/мл контейнер 100 мл №5

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

НАРОПИН

(NAROPIN®)

Состав:

действующее вещество: ропивакаин; 1 мл раствора содержит моногидрат ропивакаина гидрохлорида, соответствующий ропивакаину гидрохлорида 2 мг или 7,5 мг, или 10 мг;

другие составляющие: натрия хлорид, 2М раствор натрия гидроксида и/или 2М раствор хлористоводородной кислоты, вода для инъекций.

Лекарственная форма.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный прозрачный раствор.

Фармакотерапевтическая группа.

Местноанестезирующее средство.

Код ATX N01B B09.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Наропин содержит ропивакаин, чистый энантиомер, являющийся местным анестетиком амидного типа. Ропивакаин обратимым образом блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспортировку ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут наблюдаться на возбудительных мембранах мозга и миокарда.

Ропивакаин оказывает анестезирующий и анальгетический эффекты. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как более низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), сопровождающейся ограниченной и непрогрессирующей моторной блокадой. Продолжительность и интенсивность блокады ропивакаином не улучшается при добавлении адреналина.

Фармакодинамические эффекты

Ропивакаин в условиях in vitro имел меньший отрицательный инотропный эффект, чем левобупивакаин и бупивакаин.

Определение влияния на сердечную деятельность, проведенное in vivo в нескольких исследованиях на животных, показало, что ропивакаин имеет более низкую токсичность в отношении сердечной деятельности, чем бупивакаин. Эта разница была как качественной, так и количественной.

Ропивакаин вызывает меньшее расширение комплекса QRS, чем бупивакаин, а изменения возникают при больших дозах ропивакаина и левобупивакаина, чем бупивакаина.

Прямые сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков включают замедленную проводимость, отрицательный инотропизм, аритмию и остановку сердца.

После применения рапивакаина здоровые добровольцы, получавшие внутривенные инфузии, продемонстрировали значительно меньший потенциал токсичности со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой токсичности, чем после применения бупивакаина. Симптомы со стороны ЦНС сходны с этими препаратами, однако при применении бупивакаина они возникают при более низких дозах и концентрациях в плазме крови, а также имеют большую продолжительность.

Косвенные сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия) могут развиться после эпидуральной блокады в зависимости от степени сопутствующей симпатической блокады, что, однако, менее выражено у детей.

При попадании в кровообращение большого количества препарата быстро развиваются симптомы центральной нервной и сердечно-сосудистой системы.

Фармакокинетика.

Ропивакаин имеет хиральный центр и доступен в качестве чистого S-(-)-энантиомера. Ропивакаин является высокорастворимым в липидах соединением. Величина рКа ропивакаина составляет 8,1, а коэффициент распределения - 141 (25 °С n-октанол/фосфатный буфер при

рН 7,4). Все метаболиты обладают местным анестезирующим эффектом, но проявляют значительно более низкую активность и имеют более короткую продолжительность действия, чем ропивакаин.

Абсорбция

Концентрация ропивакаина в плазме крови зависит от дозы препарата, типа блокады и васкуляризации в месте инъекции. Ропивакаин демонстрирует линейную фармакокинетику, то есть максимальные концентрации в плазме крови пропорциональны дозе препарата.

Ропивакаин демонстрирует полную и двухфазную абсорбцию эпидурального пространства; период полувыведения для двух фаз составляет примерно 14 минут и 4 часа соответственно. Медленная абсорбция является фактором, который ограничивает скорость выведения ропивакаина и объясняет, почему терминальный период полувыведения после эпидурального применения больше, чем после введения препарата.

Распределение

Ропивакаин связывается в плазме крови преимущественно с α1-кислыми гликопротеинами; несвязанная фракция составляет примерно 6%. После внутривенного введения объем распределения ропивакаина в равновесном состоянии составляет 47 литров. После длительной эпидуральной инфузии наблюдалось увеличение общей концентрации ропивакаина и РРХ в плазме крови, что зависело от послеоперационного увеличения уровней α1-кислого гликопротеина. Увеличение концентрации несвязанного, фармакологически активного ропивакаина в плазме крови было значительно меньше, чем увеличение концентрации общего ропивакаина в плазме крови. Средняя концентрация несвязанного РРХ была примерно в 7-9 раз выше, чем средняя концентрация несвязанного ропивакаина после длительной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 часов включительно.

Ропивакаин легко проникает через плаценту и по отношению к несвязанному ропивакаину между матерью и плодом достигается равновесное состояние. Степень связывания с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к снижению общей концентрации препарата в плазме крови у плода.

Метаболизм

Ропивакаин метаболизируется в печени преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина (катализируется с участием цитохрома CYP1A2) и путем N-дезалкилирования в РРХ (катализируется с участием цитохрома CYP3A4). РРС является активным метаболитом. Порог токсических для ЦНС плазменных концентраций несвязанного РРХ у крыс приблизительно в 12 раз выше, чем такой порог для несвязанного ропивакаина. РРХ является метаболитом, имеющим небольшое значение после применения однократных доз препарата, однако после длительной эпидуральной инфузии он является основным метаболитом.

Вывод

Метаболиты выводятся с мочой. Только приблизительно 1% однократной дозы ропивакаина выводится в неизмененном виде как ропивакаин. Среднее значение общего плазменного клиренса ропивакаина составляет около 440 мл/мин, клиренс несвязанного ропивакаина –

8 л/мин, а почечный клиренс – 1 мл/мин. Терминальный период полувыведения составляет 1,8 часа после введения препарата, а коэффициент промежуточной печеночной экстракции составляет примерно 0,4.

Нарушенная функция почек незначительно влияет или не влияет на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс РРХ имеет значительную связь с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляционной связи между экспозициями общего соединения и его несвязанной фракции, выражающейся в виде AUC, и клиренс креатинина указывают на то, что общий клиренс РРХ включает в дополнение к экскреции через почки почечный вывод. Некоторые пациенты с нарушенной функцией почек могут проявлять повышенный уровень экспозиции к РРХ в результате низкого непочечного клиренса. Поскольку токсическое влияние на ЦНС ниже для РРС по сравнению с рапивакаином, клинические последствия такого влияния при проведении краткосрочного лечения рассматриваются как незначительные.

Применение в педиатрической практике

Фармакокинетика ропивакаина базируется на анализе данных для объединенной популяции группы пациентов, полученных в ходе проведения шести исследований, включивших в себя 192 ребенка в возрасте от 0 до 12 лет.

В первые годы жизни клиренс несвязанного ропивакаина и РРХ зависит от массы тела и возраста ребенка. Воздействие возраста интерпретируется с учетом созревания печеночной функции; клиренс, нормализованный в соответствии с массой тела, достигает максимума примерно в

1-3 года. Клиренс несвязанного ропивакаина увеличивается с 2,4 л/ч/кг у новорожденных и с 3,6 л/ч/кг у младенцев в возрасте 1 месяца согласно примерно

8-16 л/ч/кг для детей от 6 месяцев.

Кроме того, объем распределения несвязанного ропивакаина, нормализованный по массе тела, увеличивается с возрастом и достигает максимума в возрасте 2 года. Объем распределения несвязанного ропивакаина увеличивается с 22 л/кг у новорожденных и с 26 л/кг у одномесячных младенцев в соответствии с 42-66 л/кг у младенцев в возрасте от 6 месяцев.

Период полувыведения ропивакаина длиннее – 5-6 часов у новорожденных и одномесячных младенцев по сравнению с 3 часами у детей постарше.

Период полувыведения РРХ еще больше – около 43 часов у новорожденных и

26 часов у одномесячных младенцев по сравнению с 15 часами у детей постарше.

В зависимости от недоразвитости функции печени системная экспозиция выше у новорожденных и несколько выше у новорожденных в возрасте 1-6 месяцев по сравнению с детьми старшего возраста. Рекомендации по дозировке препарата для проведения длительной эпидуральной инфузии будут частично компенсировать эту разницу.

Клинические свойства.

Показания.

Наропин 7,5 мг/мл и 10 мг/мл

●Для взрослых и детей в возрасте от 12 лет для анестезии при хирургических вмешательствах:

- эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение;

- блокада больших нервов;

– блокада периферических нервов.

Наропин 2 мг/мл

● Для взрослых и детей от 12 лет для купирования острой боли:

- длительная эпидуральная инфузия или периодические инъекции болюса для устранения послеоперационной боли или для обезболивания родов;

- блокада периферических нервов;

- продолжительная блокада периферических нервов путем длительной инфузии или периодических болюсных инъекций, например для устранения послеоперационной боли.

● Для младенцев от 1 года и детей до 12 лет для купирования острой боли (во время и после хирургического вмешательства):

- периферическая блокада при однократном введении препарата

● для новорожденных, младенцев от 1 года и детей до 12 лет для каудальной эпидуральной блокады (во время и после хирургического вмешательства):

– длительная эпидуральная инфузия.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к ропивакаину или любому из вспомогательных веществ.

Повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа.

Общие противопоказания, связанные с эпидуральной или регионарной анестезией, независимо от местного анестетика.

Внутривенная регионарная анестезия.

Парацервикальная анестезия в акушерстве.

Эпидуральная анестезия у пациентов с гиповолемией.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Ропивакаин с осторожностью применять вместе с лекарственными средствами, которые по структуре схожи с местными анестетиками, то есть антиаритмическими средствами ИС класса, такими как лидокаин и мексилетин, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными. Одновременное применение препарата Наропин с общими анестетиками или опиоидами может усугублять неблагоприятные эффекты друг друга.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами III класса (например, амиодароном) не проводились, однако в таком случае рекомендуется проявлять осторожность.

Цитохром P450 (CYP) lA2 участвует в образовании 3-гидрокси-ропивакаина, основного метаболита. В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на величину до 77% включительно при его применении одновременно с флувоксамином, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP1А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с данным препаратом может вызвать метаболическое взаимодействие, что в результате приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Следовательно, следует избегать длительного применения ропивакаина у пациентов, которых одновременно лечат сильнодействующими ингибиторами CYP1А2.

В условиях in vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 15% при его применении одновременно с кетоконазолом, селективным и сильнодействующим ингибитором CYP3A4. Однако угнетение этого изофермента, вероятно, не имеет клинического значения.

В условиях in vitro ропивакаин является конкурентным ингибитором CYP2D6, но не похоже, что он подавляет этот изофермент при применении препарата в концентрациях, достигнутых в плазме крови в клинических условиях.

Особенности применения.

Регионарная анестезия всегда должна производиться опытным персоналом в должным образом оборудованном помещении. Оборудование и препараты, необходимые для проведения мониторинга и неотложных реанимационных мероприятий, должны быть доступны оперативно.

Пациенты, которым проводят блокады плечевого нервного сплетения, должны находиться в оптимальном состоянии; перед проведением блокады пациенту следует установить внутривенный катетер. Ответственный врач должен принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать внутрисосудистого введения препарата, иметь соответствующую подготовку и быть ознакомленным с диагностикой и лечением нежелательных эффектов, системной токсичности и других осложнений. Одним из таких осложнений является случайное введение препарата в субарахноидальное пространство, что может привести к развитию высокой степени спинальной блокады с апноэ и артериальной гипотензией. Развитие судорог чаще всего происходит после блокады плечевого нервного сплетения и эпидуральной блокады, что может быть результатом либо случайного внутрисосудистого введения препарата, либо результатом быстрого всасывания препарата с места инъекции.

Применение чрезмерной дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, может привести к общей спинальной блокаде.

Осторожность требуется для предотвращения инъекций препарата в воспаленные участки.

При введении препарата Наропин путем внутрисуставной инъекции рекомендуется соблюдать осторожность в случае подозрения на недавнюю обширную внутрисуставную травму или при наличии обширных открытых поверхностей в суставе, образованных во время хирургических процедур, поскольку это может ускорить абсорбцию и привести к появлению повышенных концентраций препарата в плазме крови. .

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Пациенты, лечащиеся антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например, амиодароном), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов из-за возможности аддитивных эффектов со стороны сердца.

Существуют редкие сообщения о случаях остановки сердца во время применения препарата Наропин для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов, особенно после непреднамеренного случайного внутрисосудистого введения препарата у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сопутствующим заболеванием сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. В случае остановки сердца могут потребоваться длительные реанимационные меры для достижения положительного результата.

Блокады в области головы и шеи

Некоторые процедуры с местными анестетиками, такие как инъекции в области головы и шеи, могут быть связаны с повышенной частотой серьезных нежелательных реакций независимо от типа применяемого местного анестетика.

Большие блокады периферических нервов

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризованных участках, часто скрывающих крупные сосуды, где существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к появлению высоких концентраций в плазме крови.

Повышенная чувствительность

Следует учесть возможность развития перекрестной повышенной чувствительности при применении препарата с другими местными анестетиками амидного типа.

Гиповолемия

У пациентов с гиповолемией во время проведения эпидуральной анестезии, независимо от типа применяемого местного анестетика, по какой-либо причине может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия.

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья

Пациенты с ослабленным общим состоянием здоровья пожилого возраста и наличие таких компрометирующих факторов как частичная или полная блокада проводимости сердца, прогрессирующие заболевания печени или тяжелые нарушения функции почек требуют особого внимания, хотя регионарная анестезия часто показана таким пациентам.

Пациенты с нарушениями функции печени и почек

Ропивакаин метаболизируется в печени, поэтому препарат следует с осторожностью применять пациентам с тяжелыми заболеваниями печени; из-за замедленного выведения препарата из организма может потребоваться снижение повторных доз. Обычно нет необходимости в изменении дозы для пациентов с нарушением функции почек, если препарат применяется для однократного введения дозы или кратковременного лечения.

Ацидоз и сниженные концентрации протеинов плазмы крови, часто наблюдаемые у пациентов с ХПН, могут повышать риск развития системной токсичности.

Этот риск следует принимать во внимание у пациентов с недостаточным питанием и у пациентов, леченных от гиповолемического шока.

Острая порфирия

Раствор препарата Наропин для инъекций и инфузий может провоцировать развитие порфирии, поэтому его следует назначать пациентам с острой порфирией только при отсутствии безопасного альтернативного варианта.

Хондролиз

После выпуска препарата в продажу появились сообщения о развитии хондролиза у пациентов, получивших длительную инфузию при проведении внутрисуставной местной анестезии. В большинстве случаев сообщалось о развитии хондролиза с вовлечением плечевого сустава. Из-за наличия определенного количества способствующих причин и противоречивых научных данных о механизме действия ропивакаина причинно-следственная связь установлена не была. Длительная внутрисуставная инфузия не является утвержденным показанием для применения препарата Наропин.

Вспомогательные вещества с определенным действием/эффектом

Это лекарственное средство содержит не более 3,7 мг натрия в мл. Это следует учесть пациентам, находящимся на диете, во время которой контролируются уровни натрия.

Длительное применение препарата

Следует избегать длительного применения ропивакаина пациентам, леченным сильнодействующими ингибиторами CYP1А2, такими как флувоксамин и эноксацин.

Дети

В связи с незрелостью определенных органов и функций новорожденные могут нуждаться в особом внимании. Большие колебания концентраций ропивакаина в плазме крови, которые наблюдались во время проведения клинических исследований у новорожденных, позволяют предположить, что в этой возрастной группе может иметь место повышенный риск развития системной токсичности, особенно во время длительной эпидуральной инфузии. Рекомендуемые дозы для новорожденных базируются на ограниченных клинических данных. У новорожденных из-за замедленного выведения препарата из организма во время применения ропивакаина необходим регулярный мониторинг через возможность развития системной токсичности (например, путем контроля признаков токсического воздействия на ЦНС, показателей ЭКГ, контроля насыщенности периферическим кислородом) и местной нейротоксичности (например, длительный период восстановления). , который следует удлинить после окончания инфузии

Случаи применения более высоких концентраций (более 5 мг/мл) препарата у детей не зарегистрированы.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 7,5 мг/мл и 10 мг/мл детям до 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозе 2 мг/мл для проведения регионарной блокады детям < 12 лет не установлены.

Безопасность и эффективность применения ропивакаина в дозах 2 мг/мл для проведения блокады периферических нервов младенцам < 1 года не установлены.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Кроме данных об эпидуральном введении препарата при применении в акушерской практике, достаточных данных по применению препарата беременным женщинам нет. Данные, полученные в ходе проведения исследований на животных, не указывают на прямой или опосредованный вредный эффект по отношению к беременности, эмбриональному/внутриутробному развитию, родам или послеродовому развитию.

Сообщения о спинальном введении препарата во время кесарева сечения не были зарегистрированы.

Кормление грудью. В настоящее время остается неизвестным проникает ли рапивакаин в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Какие-либо данные отсутствуют. В зависимости от дозы местные анестетики могут оказывать незначительное влияние на психические функции и координацию даже при отсутствии явного токсического воздействия на ЦНС, а также могут временно ухудшить двигательную активность и бдительность.

Способ применения и дозы.

Наропин вводят только врачи, имеющие опыт проведения анестезии или младший медицинский персонал под их наблюдением. Для достижения достаточной степени анестезии следует применять минимально возможные дозы препарата.

Перед началом лечения необходимо провести пробу индивидуальной чувствительности.

Взрослые и дети от 12 лет

Ниже приводятся рекомендованные дозы препарата; дозировку следует корректировать в соответствии со степенью блокады и общим состоянием пациента.

Анестезия при хирургических вмешательствах обычно требует высоких доз и более высоких концентраций, чем обезболивание с целью купирования острой боли, для которой обычно рекомендуется концентрация 2 мг/мл. Однако для внутрисуставных инъекций рекомендуется концентрация 7,5 мг/мл.

Таблица 1. Взрослые и дети от 12 лет