Инструкция Долоксен таблетки покрытые пленочной оболочкой блистер №100

действующие вещества: парацетамол, диклофенак натрия;

1 таблетка содержит парацетамола 500 мг, диклофенака натрия 50 мг;

вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, повидон, метилпарагидроксибензоат (E 218), пропилпарагидроксибензоат (E 216), метакрилатного сополимера дисперсия, магния стеарат, натрия крахмалгликолят (тип А), гидроксипропилметилцеллюлоза, макрогол 4000, титана диоксид (Е 171), тальк очищенный, дихлорметан, спирт изопропиловый, вода очищенная.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: капсулообразные двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого или почти белого цвета, с линией для деления с одной стороны.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакодинамика

Долоксен - комбинированный препарат, который обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием. Фармакологическая активность лекарственного средства обусловлена свойствами диклофенака и парацетамола, которые входят в состав Долоксена. Основной механизм действия диклофенака заключается в торможении синтеза простагландинов - эндогенных веществ, играющих важную роль в генезисе воспаления, боли и лихорадки. Парацетамол относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) из группы производных пара-аминофенола. Обезболивающее и жаропонижающее действия парацетамола обусловлены его влиянием на гипоталамические центры головного мозга.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгетические свойства Долоксена обеспечивают клинический эффект, который характеризуется уменьшением выраженности суставной боли, утренней скованности и отека суставов, а также улучшением функции последних.

При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях Долоксен быстро устраняет боль, уменьшает воспалительный отек послеоперационной раны.

Долоксен обладает анальгетическим эффектом также при болевом синдроме неревматического генеза, в частности при первичной альгодисменорее и приступах мигрени.

Фармакокинетика

После внутреннего применения Долоксена диклофенак и парацетамол быстро и полностью абсорбируются. Пища не влияет на абсорбцию препарата.

Концентрации активных веществ в плазме крови имеют линейную зависимость от дозы препарата, максимальные уровни достигаются через 60-90 мин после приема Долоксена.

Связывание диклофенака с белками сыворотки крови (преимущественно с альбумином) достигает 99,7%. Мнимый объем распределения составляет 0,12-0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация достигается на 2-4 часа позже, чем в плазме крови. Период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов.

Диклофенак метаболизируется путем глюкуронизации неизмененной молекулы и метоксилирования, которое приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, биологическая активность которых значительно уступает активности исходного вещества.

Общий системный плазменный клиренс диклофенака составляет примерно 300 мл/мин. Конечный период полувыведения - 1-2 часа. 60% введенной дозы выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов неизмененного диклофенака, остальное - с желчью и калом.

Парацетамол метаболизируется в печени и выводится в основном с мочой.

После повторного применения Долоксену фармакокинетические показатели активных веществ не изменяются. При условии соблюдения рекомендованных интервалов между введениями кумуляция препарата не отмечается.

Острая боль (мышечная, головная, зубная, с локализацией в позвоночнике), при несуставном ревматизме, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, спондилоартрите, острых приступах подагры, первичной дисменорее, аднексите, фаринготонзиллите, отите. Посттравматический и послеоперационный болевой синдром.

Гиперчувствительность к диклофенаку, парацетамолу или к любому другому компоненту лекарственного средства.

Острая язва желудка или кишечника; гастроинтестинальное кровотечение или перфорация.

Активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивная язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода диагностированной язвы или кровотечения).

Печеночная недостаточность.

Почечная недостаточность.

Установлена застойная сердечная недостаточность [функциональный класс II-IV по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)], ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания.

Противопоказано пациентам, у которых в ответ на применение диклофенака, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) возникают приступы бронхиальной астмы ("аспириновая астма"), ангионевротический отек, крапивница или острый ринит, полипы носа и другие аллергические симптомы.

Наличие в анамнезе пациента желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, связанной с применением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс III-IV).

Нарушение кроветворения невыясненного генеза.

Лейкопения.

Анемия средней и тяжелой степеней.

Врожденная гипербилирубинемия.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит).

Алкоголизм.

Не применять для лечения послеоперационной боли после операции аортокоронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).

Лекарственное средство противопоказано в период беременности или кормления грудью.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Диклофенак

Литий, дигоксин. Препарат может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг лития и дигоксина в плазме крови.

Диуретические и антигипертензивные средства. Препарат, как и другие НПВС, при одновременном применении с диуретиками или антигипертензивными препаратами, например бета-блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может снижать их антигипертензивный эффект. Поэтому комбинацию таких препаратов следует назначать с осторожностью, а пациентам (особенно пожилого возраста) следует периодически контролировать артериальное давление. Пациентам следует употреблять достаточное количество воды, а после начала и после окончания сопутствующей терапии следует периодически контролировать функцию почек, в частности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за повышенного риска возникновения нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может вызвать увеличение уровня калия в сыворотке крови, уровень которого следует контролировать.

Другие НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВС или кортикостероидов может повысить частоту нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует избегать одновременного применения препарата с другими НПВС, в том числе селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств возможной пользы от синергического действия. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может временно подавлять агрегацию тромбоцитов.

Антикоагулянты и противотромбоцитарные препараты. Регулярное одновременное применение диклофенака с антикоагулянтами, особенно варфарином и другими кумаринами, и антитромбоцитарными лекарственными средствами повышает риск кровотечений.

Хотя в клинических исследованиях не было доказано, что применение диклофенака влияет на эффективность антикоагулянтов, есть данные о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, которые одновременно применяли диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендован тщательный надзор за пациентами, которые одновременно применяют диклофенак и антикоагулянты и, в случае необходимости, коррекция дозировки антикоагулянтов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение системных НПВС и СИОЗС может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения.

Противодиабетические препараты. При одновременном применении препарата и противодиабетических средств эффективность последних не изменяется. Однако известны отдельные сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих средств при применении препарата. Поэтому во время терапии лекарственным средством Долоксен следует контролировать уровень глюкозы в крови. Также известно об отдельных случаях метаболического ацидоза при одновременном применении противодиабетических средств с диклофенаком, особенно у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентраций фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять тубулярный почечный клиренс метотрексата, что повышает уровень метотрексата. Следует с осторожностью назначать НПВС, включая диклофенак, в случае их применения менее чем за 24 часа перед применением метотрексата, поскольку уровни метотрексата в крови могут расти и токсичность метотрексата может усиливаться. Известно о случаях серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применяли с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Препараты, которые стимулируют ферменты, метаболизирующие лекарственные средства. Препараты, которые стимулируют ферменты, например рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum), теоретически способны уменьшать концентрации диклофенака в плазме крови.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение абсорбции диклофенака. Учитывая это, рекомендуется применять диклофенак по крайней мере за 1 час до или через 4-6 часов после введения колестипола/холестирамина.

Циклоспорин. Влияние НПВС на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, поэтому препарат следует назначать в меньших дозах, чем при назначении пациентам циклоспорина.

Антибактериальные средства - производные хинолона. Из-за взаимодействия антибиотиков хинолонового ряда и НПВС возможно появление судорог. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе, так и у пациентов без такого анамнеза. Таким образом, следует проявлять осторожность, рассматривая применение хинолонов пациентам, которые уже получают НПВС.

Мощные ингибиторы CYP2C9. Рекомендуется с осторожностью назначать диклофенак одновременно с мощными ингибиторами CYP2C9 (например с вориконазолом), поскольку возможно значительное увеличение максимальной концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет угнетения метаболизма диклофенака.

Индукторы СУР2С9. Необходима осторожность при одновременном назначении диклофенака с индукторами СУР2С9 (например рифампицином), поскольку возможно значительное снижение концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Такролимус. Если НПВС назначать одновременно с такролимусом, повышается риск нефротоксичности. Это может быть опосредовано через механизм угнетения почечных простагландинов как НПВС, так и ингибитора кальциневрина, поэтому диклофенак следует применять в более низких дозах, чем пациентам, которые не получают такролимус.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может способствовать усилению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышению концентрации гликозида в плазме крови.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8-12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение НПВС и СИОЗС увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.

Пробенецид. Лекарственные средства, содержащие пробенецид, могут задерживать выведение диклофенака.

Парацетамол

Скорость всасывания парацетамола может увеличиваться при применении метоклопрамида и домперидона и уменьшаться при применении холестирамина. Антикоагулянтный эффект варфарина и других кумаринов может быть усилен при одновременном длительном регулярном ежедневном применении парацетамола с повышением риска кровотечения. Периодический прием не имеет значительного эффекта.

Барбитураты уменьшают жаропонижающий эффект парацетамола

Противосудорожные препараты (включая фенитоин, барбитураты, карбамазепин), которые стимулируют активность микросомальных ферментов печени, могут усиливать токсическое воздействие парацетамола на печень вследствие повышения степени превращения препарата в гепатотоксические метаболиты. При одновременном применении парацетамола с гепатотоксическими средствами увеличивается токсическое воздействие препаратов на печень.

Одновременное применение высоких доз парацетамола с изониазидом, рифампицином повышает риск развития гепатотоксического синдрома. Парацетамол снижает эффективность диуретиков.

Одновременный прием парацетамола и этанола повышает риск развития гепатотоксических эффектов и острого панкреатита.

Не применять одновременно с алкоголем.

Барбитураты, рифампицин, салициламид, противоэпилептические препараты, карбамазепин, фенитоин, этанол, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты и другие стимуляторы микросомального окисления - эти лекарственные средства увеличивают продуцирование гидроксилированных активных метаболитов, влияющих на функцию печени, обусловливая возможность развития тяжелых интоксикаций при небольших передозировках лекарственного средства.

Парацетамол может снижать биодоступность ламотриджина, уменьшая его эффект, вероятно, в связи с индукцией его метаболизма в печени.

При одновременном применении парацетамола и зидовудина повышается риск развития нейтропении.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) - снижают риск гепатотоксического действия Долоксена.

Метоклопрамид и домперидон - увеличивают всасывание парацетамола.

Длительный одновременный прием лекарственного средства с ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными средствами может привести к поражению почек.

Производные кумарина (варфарин) - при длительном применении парацетамола повышается риск развития кровотечений. Прием разовых доз не оказывает значительного эффекта.

Холестирамин - снижает всасывание парацетамола.

Под влиянием парацетамола время выведения хлорамфеникола увеличивается в 5 раз.

Пробенецид влияет на концентрацию парацетамола в плазме крови и его экскрецию.

Лекарственное средство содержит парацетамол, поэтому не следует применять его вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол и применяются, например, для снижения температуры, лечения боли, симптомов гриппа и простуды или бессонницы. Одновременное применение вместе с другими препаратами, содержащими парацетамол, может привести к передозировке. Передозировка парацетамола может вызвать печеночную недостаточность, что может привести к возникновению необходимости пересадки печени или к летальному исходу.

При заболеваниях печени или почек перед применением лекарственного средства нужно посоветоваться с врачом.

Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты. Пациентам, которые принимают анальгетики ежедневно при артритах легкой формы, перед применением парацетамола необходимо проконсультироваться с врачом.

Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, которые имели сниженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела или хроническом алкоголизме.

У пациентов со снижением уровня глутатиона, например при тяжелых инфекциях, таких как сепсис, в случае приема парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления таких симптомов.

Если симптомы не исчезают, следует обратиться к врачу.

Если головная боль становится постоянной, следует обратиться к врачу.

Перед применением препарата необходимо посоветоваться с врачом, если пациент применяет варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект.

Не превышать указанных доз.

Желудочно-кишечные язвы, кровотечения или перфорации могут возникнуть в любой период лечения НПВС, независимо от селективности ЦОГ-2, даже в случае отсутствия предупредительных симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего времени.

Существует повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, зависит ли этот риск напрямую от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВС. В настоящее время нет доступных данных относительно длительного лечения максимальной дозой диклофенака, возможность аналогично повышенного риска не может быть исключена. Пока такие данные станут доступными, следует осуществлять тщательную оценку соотношения риска и пользы по применению диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, табакокурением). В связи с этим следует применять самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.

Почечные эффекты НПВС включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак необходимо применять с осторожностью пациентам с сердечной дисфункцией и другими состояниями, приводящими к задержке жидкости. Внимания также требуют пациенты, которые применяют сопутствующе диуретики или ингибиторы АПФ, или которые имеют повышенный риск возникновения гиповолемии. Последствия, как правило, более серьезные у пациентов пожилого возраста. Если во время лечения НПВС у пациентов возникают желудочно-кишечные кровотечения или язвы, лекарственное средство необходимо отменить. Следует с осторожностью назначать лечение пациентам в возрасте от 65 лет, учитывая рекомендации для этой группы пациентов. В частности пациентам пожилого возраста со слабым здоровьем и пациентам с низкой массой тела рекомендуется применять самые низкие эффективные дозы.

При применении диклофенака, как и других НПВС, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака. Реакции гиперчувствительности могут также прогрессировать до синдрома Коуниса, серьезной аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомы таких реакций могут включать боль в груди, возникающую в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

В связи с применением НПВС, в том числе и диклофенака, очень редко сообщалось о серьезных реакциях кожи, некоторые из них летальные, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск этих реакций существует в начале терапии, а развитие этих реакций отмечается в большинстве случаев в 1-й месяц лечения. Препарат следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности. Благодаря своим фармакодинамическим свойствам препарат, как и другие НПВС, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Необходимо посоветоваться с врачом относительно возможности применения лекарственного средства пациентам с нарушениями функции почек и печени.

Следует учитывать, что у больных, имеющих заболевания печени, увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола. 

Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки. В дозах более 6-8 г в сутки парацетамол может быть токсичным для печени, однако негативное влияние на печень может возникать и при значительно меньших дозах в случае употребления алкоголя, применения индукторов печеночных ферментов или других веществ, которые оказывают токсическое влияние на печень; также это влияние выше у пациентов с нециротическим алкогольным заболеванием печени. Длительное употребление алкоголя значительно повышает риск развития гепатотоксических эффектов парацетамола. У пациентов с нарушением функции печени, а также у тех, кто принимает большие дозы парацетамола в течение длительного времени, рекомендуется регулярно проводить функциональные печеночные пробы.

Перед применением лекарственного средства пациенту необходимо посоветоваться с врачом, если он принимает варфарин или подобные препараты, которые имеют антикоагулянтный эффект. Ограничения по применению лекарственного средства таким пациентам в первую очередь обусловлены содержанием парацетамола.

При лечении пероральными антикоагулянтами с одновременным приемом больших доз парацетамола необходим контроль протромбинового времени.

Лекарственное средство может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Зафиксированы случаи нарушения функции печени/печеночной недостаточности у пациентов, имевших пониженный уровень глутатиона, например при серьезном истощении организма, анорексии, низком индексе массы тела, хроническом алкоголизме или сепсисе. У пациентов со сниженным уровнем глутатиона при приеме парацетамола повышается риск возникновения метаболического ацидоза. Симптомами метаболического ацидоза являются глубокое, учащенное или затрудненное дыхание, тошнота, рвота, потеря аппетита. Следует немедленно обратиться к врачу в случае появления этих симптомов.

Предостережения

Нежелательные эффекты можно минимизировать путем применения минимальной эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля (облегчения) симптомов.

Следует избегать одновременного применения лекарственного средства с системными НПВС, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

Необходима осторожность в отношении пациентов пожилого возраста. В частности рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу слабым пациентам пожилого возраста или с низкой массой тела.

Бронхиальная астма в анамнезе

У пациентов, больных бронхиальной астмой, с сезонным аллергическим ринитом, с отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитам, симптомами) чаще возникают реакции на НПВС, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/аналгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями (например сыпь, зуд или крапивница) на другие вещества. Препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, в частности диклофенак натрия и другие НПВС, могут спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Влияние на пищеварительный тракт

При применении НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения, независимо от наличия предупредительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, применяющих диклофенак, наблюдаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образования язвы, применение лекарственного средства необходимо прекратить.

При применении НПВС, включая диклофенак, пациенты с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта (ТТ) или с наличием в анамнезе язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, требуют медицинского наблюдения и особой осторожности. Риск возникновения кровотечения в пищеварительном тракте увеличивается с повышением дозы, а также у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у пациентов пожилого возраста.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций на применение НПВС, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Чтобы уменьшить риск такого токсического воздействия на пищеварительный тракт у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровоизлиянием или перфорацией, и у пожилых людей, лечение следует начинать и поддерживать низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также тех, которые нуждаются в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ТТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, следует сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения в пищеварительном тракте). Предостережения также нужны для больных, получающих одновременно лекарственные средства, повышающие риск язвы или кровотечения, например системные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, антитромботические средства, такие как ацетилсалициловая кислота или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность нужны пациентам с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку эти состояния могут усиливаться. Применение НПВС, включая диклофенак, связано с повышенным риском возникновения желудочно-кишечных анастоматических кровотечений. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при назначении диклофенака после желудочно-кишечных операций.

Влияние на печень

Тщательный медицинский надзор нужен в случае, когда диклофенак необходимо назначить пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВС, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Повышенные уровни фермента, как правило, восстанавливаются после прекращения применения препарата.

Во время длительного лечения следует назначать регулярное наблюдение за функциями печени и уровнями печеночных ферментов как меры предосторожности. Если нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

Течение заболеваний, таких как гепатиты, может проходить без продромальных симптомов. Предостережения необходимы в случае, когда препарат применяют пациентам с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки

Длительное лечение высокими дозами НПВС, включая диклофенак, часто (1-10 %) приводит к отеку и артериальной гипертензии. Особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, которые получают сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг почечной функции. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, предшествовавшему лечению.

Влияние на кожу

В связи с применением НПВС, в том числе диклофенака, очень редко были зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Самый высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии, в большинстве случаев - в течение первого месяца лечения.

Применение диклофенака необходимо прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражений слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

СКВ и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и смешанными заболеваниями соединительной ткани наблюдается повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью (функциональный класс I по классификации NYHA) и пациентам со значительными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (например: гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) лечение диклофенаком следует проводить только после тщательной оценки.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертензии и/или застойной сердечной недостаточности умеренной степени тяжести необходим соответствующий мониторинг и консультации, поскольку в связи с применением НПВС, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков.

Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, в некоторой степени увеличивает риск развития артериальных тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта).

Поскольку кардиоваскулярные риски при применении диклофенака возрастают с увеличением дозы и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в самой низкой эффективной дозе.

Необходимо периодически повторно оценивать потребность пациента в симптоматическом облегчении состояния и ответ на терапию.

Пациентов следует проинформировать о необходимости контроля появления симптомов серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (боль в груди, одышка, слабость, нарушение речи). В случае возникновения такого явления пациенты должны немедленно обратиться к врачу.

Влияние на гематологические показатели

Лекарственное средство рекомендуется только для кратковременного лечения.

При длительном применении данного препарата, как и других НПВС, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Как и другие НПВС, лекарственное средство может временно подавлять агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за пациентами с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Не превышать указанных доз.

Учитывать, что у больных алкогольными нециротическими поражениями печени увеличивается риск гепатотоксического действия парацетамола; препарат может влиять на результаты лабораторных исследований по содержанию в крови глюкозы и мочевой кислоты.

Не принимать препарат одновременно с другими средствами, содержащими парацетамол или диклофенак.

Пациентам, у которых во время лечения препаратом наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздерживаться от управления автотранспортом или работы с другими механизмами.

Большое количество данных о беременных женщинах не указывает на мальформативную и фето/неонатальную токсичность. Результаты эпидемиологических исследований нейроразвития у детей, которые подвергались действию парацетамола внутриутробно, неопределенные. Лекарственное средство противопоказано в период беременности или кормления грудью.

Женская фертильность

Диклофенак может влиять на женскую фертильность и поэтому не рекомендован женщинам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата женщинам, которые не могут забеременеть, а также женщинам, которые проходят обследование относительно бесплодия.

Дозу определяет врач для каждого больного индивидуально, в зависимости от возраста пациента, характера и течения заболевания, индивидуальной переносимости и лечебной эффективности препарата.

Взрослым и детям старше 14 лет - по 1 таблетке 2-3 раза в сутки после еды.

Продолжительность лечения составляет не более 5-7 дней и зависит от течения заболевания.

Максимальная суточная доза препарата для взрослых и детей старше 14 лет составляет не более 3 таблеток.

Дети

Лекарственное средство противопоказано детям в возрасте до 14 лет.

Диклофенак

Типичной клинической картины, свойственной передозировке диклофенака, не существует. Передозировка может вызвать рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, диарею, головокружение, шум в ушах и судороги. Острая почечная недостаточность и поражение печени возможны в случае тяжелой интоксикации.

Парацетамол

Поражение печени может возникнуть у взрослых, принявших 10 г и более парацетамола, и у детей, принявших более 150 мг/кг массы тела. У пациентов с факторами риска (длительный прием карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, примидона, рифампицина, зверобоя или других препаратов, индуцирующих печеночные ферменты, злоупотребление алкоголем, недостаточность глутатионовой системы, например неправильное питание, СПИД, голодание, муковисцидоз, кахексия) прием 5 г или более парацетамола может привести к поражению печени.

Симптомы передозировки в первые 24 часа: бледность, тошнота, рвота, анорексия и боль в животе. Поражение печени может проявиться через 12-48 часов после передозировки. Могут возникать нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При тяжелом отравлении печеночная недостаточность может прогрессировать в энцефалопатию, кровоизлияния, гипогликемию, кому и привести к летальному исходу. Острая почечная недостаточность с острым некрозом канальцев может проявляться сильной болью в области поясницы, гематурией, протеинурией и развиться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Отмечалась также сердечная аритмия и панкреатит.

При длительном применении препарата в больших дозах со стороны органов кроветворения может развиться апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, нейтропения, лейкопенія, тромбоцитопения. При приеме больших доз со стороны нервной системы - головокружение, психомоторное возбуждение и нарушение ориентации; со стороны мочевыделительной системы - нефротоксичность (почечная колика, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз) Со стороны пищеварительной системы - гепатонекроз.

Лечение: срочные меры поддерживающей и симптоматической терапии.

Если чрезмерная доза была принята в пределах 1 часа, следует рассмотреть целесообразность применения активированного угля. Концентрацию парацетамола в плазме крови следует измерять через 4 часа или позже после приема (более ранние концентрации являются недостоверными). Лечение N-ацетилцистеином может быть применено в течение 24 часов после приема препарата, но максимальный защитный эффект можно получить при его применении в течение 8 часов после приема. Эффективность антидота резко снижается после этого времени. При необходимости пациенту внутривенно вводят N-ацетилцистеин согласно установленному перечню доз. В случае отсутствия рвоты может быть применен перорально метионин как соответствующая альтернатива в отдаленных районах вне больницы.

Поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Маловероятно, что форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия эффективны для выведения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), так как активные вещества препарата в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения; нейтропения; лейкопения; анемия, включая апластическую анемию, гемолитическую анемию (особенно у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), сульфгемоглобинемию и метгемоглобинемию (цианоз, одышка, боль в сердце); агранулоцитоз; панцитопения.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая артериальную гипотензию, бронхоспазм и анафилактический шок; ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: дезориентация, депрессия, нарушение сна, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, беспокойство, чувство страха, психотические расстройства, спутанность сознания, психомоторное возбуждение.

Со стороны нервной системы: головная боль; головокружение; нарушение чувствительности, включая парестезии; нарушение сна; ночные кошмары; сонливость; бессонница; нарушение памяти; дезориентация; судороги; депрессия; повышенная раздражительность; тревожность; тремор; асептический менингит; расстройства вкуса; нарушение мозгового кровообращения; психотические реакции; повышенная утомляемость; спутанность сознания; галлюцинации; нарушение чувствительности; общее недомогание.

Со стороны органов зрения: зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия, нечеткость зрения; неврит зрительного нерва.

Со стороны органов слуха: вертиго, звон в ушах, шум в ушах, расстройства слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: *ощущение сердцебиения, тахикардия, одышка, боль в области сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; васкулит; синдром Коуниса.

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма (включая одышку), бронхоспазм (особенно у пациентов, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте), боль в груди, пневмониты.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм, анорексия, гастриты, гастроинтестинальное кровотечение, рвота с примесью крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника (с/без кровотечения или перфорации), колиты (в том числе геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в т. ч. афтозный), глоссит, расстройства со стороны пищевода, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, спазмы кишечника, панкреатит, желудочно-кишечный стеноз или перфорация (иногда летальные, особенно у пациентов пожилого возраста), которые могут привести к перитониту, проктиты, ишемический колит.

Со стороны гепатобилиарной системы: повышенный уровень трансаминаз, печеночная недостаточность, гепатит, некроз печени, желтуха, расстройства печени, молниеносный гепатит.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: ощущение зуда, кожные высыпания, эритема, высыпания на слизистых оболочках, крапивница, буллезная сыпь, экзема, экссудативная мультиформная эритема, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эритродермия, эксфолиативный дерматит, аллергический дерматит, потеря волос, реакции фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд, пурпура Шенляйна - Геноха.

Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, отеки, задержка жидкости, тубулоинтерстициальный нефрит.

Общие расстройства: отек, общая слабость, усиленное потоотделение, гипогликемия, вплоть до комы.

Диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, повышает риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например инфаркта миокарда или инсульта).

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция.

*Информация базируется на данных долгосрочного применения в высокой дозе (150 мг/сутки). Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о повышенном риске тромботических осложнений (например инфаркта миокарда или инсульта), связанный с применением диклофенака, в частности в высоких терапевтических дозах (150 мг в сутки) и при длительном применении.

Зрительные нарушения

Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения и диплопия, являются эффектами класса НПВС и, как правило, являются обратимыми после отмены лекарственного средства. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию указанных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое исследование для исключения других возможных причин.

Если будут иметь место тяжелые побочные эффекты, лечение следует прекратить.

3 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.Хранить в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере; по 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

Галфа Лабораториз Лтд. Юнит 1.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Вилледж-Тхана (Бадди), Техсил-Налагарх, Дистрикт-Солан, Химачал Прадеш, 173205, Индия.